Primo-infection herpétique
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Sommaire
<table id="refer1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Diagnostic positif</caption><tbody><tr><th colspan="2">Clinique</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Peau</strong></td><td><ul><li>Vésicules :<ul><li>À contenu clair puis trouble (<a href="/images/pi-herpes-herpes-cutane-2" target="_blank" rel="noopener">image</a>),</li><li>Multiples et confluentes (<a href="/images/pi-herpes-herpes-cutane" target="_blank" rel="noopener">image</a>)</li><li>Évoluant vers des érosions arrondies ou ovalaires post-vésiculeuses recouvertes de croûtes (<a href="/images/pi-herpes-panaris-herpetique" target="_blank" rel="noopener">image</a>)</li></ul></li><li>Puis cicatrisation <span style="font-weight: 400;">sans laisser de marque</span>.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Muqueuses</strong></td><td><ul><li>Vésicules très fragiles et rapidement rompues,</li><li>Lésions élémentaires prédominantes :<ul><li>Érosions arrondies ou ovalaires,</li><li>Lésions coalescentes à contours polycycliques (<a href="/images/pi-herpes-herpes-oral" target="_blank" rel="noopener">image</a>)</li><li>Lésions post-vésiculeuses,</li><li>Lésions inflammatoires ou recouvertes d’un enduit pseudomembraneux blanchâtre ou jaunâtre.</li></ul></li><li>Puis cicatrisation <span style="font-weight: 400;">sans laisser de marque</span>.</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2">Paraclinique</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Généralités</strong></td><td><ul><li><strong>Le diagnostic est avant tout clinique,</strong></li><li>En cas de forme typique et en l'absence de complication ou de facteur de risque de forme grave, aucun examen n'est nécessaire,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Durée d’incubation moyenne : 7 jours,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Durée de l’éruption : 1 à 2 semaines,</span></li><li>L'examen de choix est la <abbr data-tooltip="Polymerase chain reaction">PCR</abbr> sur prélèvement de lésion.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Indications de la <abbr data-tooltip="Polymerase chain reaction">PCR</abbr></strong></td><td><ul><li>Primo-infection génitale chez la femme enceinte,</li><li>Atteintes cutanéo-muqueuses atypiques,</li><li>Atteintes oculaires pouvant évoquer une infection par <abbr data-tooltip="Herpès simplex virus">HSV</abbr>,</li><li>Atteintes neurologiques,</li><li>Atteintes viscérales,</li><li>Femme enceinte : en cas de lésions cutanéo-muqueuses lors de l'accouchement,</li><li>Nouveau-né en cas de situation à risque d'herpès néonatal</li><li>Sujet immunodéprimé,</li><li>Femme en âge de procréer (au moins 1 confirmation est souhaitable).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Indications de la sérologie HSV (IgG)</strong></td><td><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Primo-infection herpétique lors du 3</span><span style="font-weight: 400;">e</span><span style="font-weight: 400;"> trimestre de la grossesse (pour déterminer le mode d’accouchement) (</span><a href="/ordonnances-types/primo-infection-herpetique-igg-anti-hsv1-et-2" target="_blank" rel="noopener"><span style="font-weight: 400;">ordonnance</span></a><span style="font-weight: 400;">),</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Couples sérodiscordants notamment en vue d’une grossesse. Si le partenaire est positif, discuter le traitement du partenaire par antiviral au cours du 3e trimestre ou une abstinence sexuelle à partir de 27 SA.</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer2" cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - Primo infection herpétique orale</caption><tbody><tr><th colspan="2">Primo infection herpétique orale</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Clinique</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Asymptomatique</strong></td><td>Dans 80% des cas.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Gingivostomatite herpétique</strong></td><td><ul><li>Le plus souvent chez l'enfant,</li><li>Atteinte de la muqueuse gingivale et buccale (<a href="/images/pi-herpes-herpes-oral" target="_blank" rel="noopener">image</a>),</li><li>Présence d'érosions herpétiques typiques,</li><li>+/- Signes associés :<ul><li>Syndrome pseudo-grippal,</li><li>Dysphagie,</li><li>Atteinte de la périphérie buccale,</li><li>+/- Adénopathies sensibles.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Diagnostics différentiels</strong></td></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>Érythème polymorphe,</li><li>Aphtose (voir <a href="/pathologies/aphtose" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li><li>Stomatite virale non herpétique.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Prise en charge</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Pauci-symptomatique</strong></td><td><ul><li>Éducation (<a href="/recommandations/pi-herpes-labiale-homme" target="_blank" rel="noopener">version imprimable</a>),</li><li>Antalgiques seuls (<a href="/ordonnances-types/pi-herpes-labiale-pauci-symptomatique" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li>Évolution spontanément favorable en 10-15 jours.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Symptomatique</strong></td><td><ul><li>Éducation (<a href="/recommandations/pi-herpes-labiale-homme" target="_blank" rel="noopener">version imprimable</a>),</li><li>Antalgiques +/- lidocaïne visqueuse topique (en cas de forme très douloureuse et prenant garde au risque de fausses routes),</li><li>Traitement antiviral : <ul><li>Aciclovir (<abbr data-tooltip="Autorisation de mise sur le marché">AMM</abbr>) <abbr data-tooltip="Per os">PO</abbr> : 200 mg x5/j durant 5 jours (<a href="/ordonnances-types/primo-infection-herpes-orofacial" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>), ou</li><li>Valaciclovir matin et soir pendant 10 jours (<a href="/pathologies/prescription-hors-amm" target="_blank" rel="noopener">hors <abbr data-tooltip="Autorisation de mise sur le marché">AMM</abbr></a>, <a href="/ordonnances-types/pi-herpes-labiale-symptomatique" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Dysphagie importante</strong></td><td><strong>Hospitalisation.</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Évolution</strong></td><td>Favorable en 10-15 jours.</td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer3" cellpadding="5"><caption>Tableau 3 - Primo infection herpétique génitale</caption><tbody><tr><th colspan="2">Primo infection herpétique génitale</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Clinique</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>V</strong><strong>ulvovaginite<br />(<a href="/images/pi-herpes-vulvo-vaginite" target="_blank" rel="noopener">image</a>)</strong></p></td><td><ul><li>Atteinte de la muqueuse brutale et douloureuse,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Vulvite œdémateuse,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Leucorrhées,</span></li><li>+/- Signes associés :<ul><li>Syndrome pseudo-grippal,</li><li>Atteinte extra-vulvaire,</li><li>Adénopathies douloureuses,</li><li><span style="font-weight: 400;">Dysurie, r</span>étention urinaire réactionnelle.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Balanite<br />(<a href="/images/pi-herpes-balanite" target="_blank" rel="noopener">image</a>)</strong></p></td><td><ul><li>Symptomatologie moins intense,</li><li>Atteinte de la muqueuse du gland,</li><li><span style="font-weight: 400;">Écoulement urétral, dysurie,</span></li><li>+/- Atteinte cutanée (prépuce, verge, scrotum...),</li><li><span style="font-weight: 400;">+/- Syndrome pseudo-grippal, adénopathies inguinales douloureuses</span>.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Diagnostics différentiels</strong></p></td><td><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Syphilis (chancres multiples),</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Zona,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Mpox.</span></li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Prise en charge</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Mesures associées</strong></p></td><td><ul><li>Éducation (<a href="/recommandations/herpes" target="_blank" rel="noopener">version imprimable</a>),</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Prévention de la transmission aux partenaires </span><span style="font-weight: 400;">et surtout à la femme enceinte. Proposition d’aide à l’annonce au partenaire,</span></li><li><span style="font-weight: 400;">Dépistage des IST (</span><a href="/ordonnances-types/ist-prise-de-risque-asymptomatique-femme-dont-rapport-oraux-et-anaux" target="_blank" rel="noopener"><span style="font-weight: 400;">ordonnance</span></a><span style="font-weight: 400;">)</span>.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Traitement symptomatique</strong></p></td><td><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Antalgiques, </span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">+/- Lidocaïne visqueuse topique (hors AMM) (en cas de forme très douloureuse, <a href="/ordonnances-types/herpes-genital-douloureux-lidocaine" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Traitement antiviral</strong></p></td><td><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">À débuter dans les 5 jours suivant le début des symptômes (si il y a encore des nouvelles lésions ou des symptômes systémiques),</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Durée du traitement : 5 jours dans la plupart des cas, avec réévaluation à la fin du traitement (10 jours en cas d'impossibilité de réévaluer à 5 jours) :</span><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">1<sup>re</sup> intention : valaciclovir 500 mg x 2/j (</span><a href="/ordonnances-types/pi-herpes-genitale" target="_blank" rel="noopener"><span style="font-weight: 400;">ordonnance</span></a><span style="font-weight: 400;">), ou</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">2e intention : aciclovir 200 mg x5/j (</span><a href="/ordonnances-types/primo-infection-herpetique-genitale-aciclovir-5-fois-par-jour" target="_blank" rel="noopener"><span style="font-weight: 400;">ordonnance</span></a><span style="font-weight: 400;">),</span></li></ul></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Si la réévaluation à 5 jours montre </span><span style="font-weight: 400;">la persistance ou </span><span style="font-weight: 400;">l’apparition de nouvelles lésions, des symptômes systémiques persistants ou des complications :</span> <ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Rechercher une immunodépression,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Prolonger le traitement pour une durée totale de 10 jours,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Et/ou prescrire un traitement topique :</span><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="3"><span style="font-weight: 400;">Imiquimod 5 % (</span><a href="http://docs.google.com/pathologies/prescription-hors-amm"><span style="font-weight: 400;">hors AMM</span></a><span style="font-weight: 400;">), ou</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="3"><span style="font-weight: 400;">Aloe vera 0,5 %</span>.</li></ul></li></ul></li><li><span style="font-weight: 400;">En cas de forme sévère (extension des lésions, rétention aiguë d’urine ou atteinte d’organe) ou d'impossibilité de traitement per os : aciclovir IV durant 5 à 10 jours en hospitalisation.</span></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Évolution</strong></td><td><ul><li>Favorable en 1-3 semaines,</li><li><span style="font-weight: 400;">Complications possibles :</span><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Surinfection bactérienne ou fongique,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Auto-inoculation sur les doigts et la peau adjacente,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Rétention urinaire secondaire à une neuropathie autonome,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Méningite aseptique.</span></li></ul></li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer4" cellpadding="5"><caption>Tableau 4 - Autres atteintes</caption><tbody><tr><th colspan="2">Autres atteintes</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Anale</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Clinique</strong></td><td><ul><li>Anite ou anorectite herpétique,</li><li>Peut être érosive,</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Prise en charge</strong></td><td><ul><li>Antalgiques + valaciclovir matin et soir pendant 10 jours (<a href="/ordonnances-types/herpes-anal" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>), </li><li>Dépistage des <abbr data-tooltip="Infection sexuellement transmissible">IST</abbr> (ordonnances : <a href="/ordonnances-types/ist-prise-de-risque-asymptomatique-homme-dont-rapport-oraux-et-anaux" target="_blank" rel="noopener">homme</a>, <a href="/ordonnances-types/ist-prise-de-risque-asymptomatique-femme-dont-rapport-oraux-et-anaux" target="_blank" rel="noopener">femme</a>).</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Cutanée</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Clinique</strong></td><td><ul><li>Discrète, localisée (<a href="/images/pi-herpes-herpes-cutane" target="_blank" rel="noopener">image</a>),</li><li>Contamination à l'âge adulte (professionnelle ou sexuelle),</li><li>Localisation digitale possible (<a href="/images/pi-herpes-panaris-herpetique" target="_blank" rel="noopener">image</a>). Diagnostic différentiel : panaris (voir <a href="/pathologies/panaris" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Prise en charge</strong></td><td><ul><li>Pas d'intervention chirurgicale si <em>"Panaris herpétique",</em></li><li>Antalgiques + valaciclovir matin et soir pendant 10 jours (<a href="/ordonnances-types/primo-infection-herpetique-cutanee-symptomatique" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Oculaire</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Clinique</strong></td><td><ul><li>Kérato-conjonctivite (<a href="/images/pi-herpes-atteinte-occulaire" target="_blank" rel="noopener">image</a>),</li><li>Atteinte des paupières et adénopathie prétragienne possible.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Prise en charge</strong></td><td><ul><li><strong>Avis ophtalmologique</strong> (complications possibles) : aciclovir topique +/- en <abbr data-tooltip="Intraveineuse">IV</abbr> selon gravité de l'atteinte,</li><li>Contre-indication absolue à la corticothérapie.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong><abbr data-tooltip="Oto-rhino-laryngologie">ORL</abbr></strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Clinique</strong></td><td><ul><li>Angine herpétique,</li><li>Rhinite aiguë érosive :<ul><li>Vésicules péri-narinaires,</li><li>Adénopathies cervicales.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Prise en charge</strong></td><td>Antalgiques + valaciclovir matin et soir pendant 10 jours (<a href="/ordonnances-types/primo-infection-herpetique-orl-symptomatique" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer5" cellpadding="5"><caption>Tableau 5 - Formes graves</caption><tbody><tr><th colspan="2"><strong>Immunodépression</strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Clinique</strong></td><td><ul><li>Lésions extensives et/ou nécrotiques (<a href="/images/pi-herpes-atteinte-extensive" target="_blank" rel="noopener">image</a>),</li><li>Altération de l'état général et fièvre,</li><li>Attention aux atteintes viscérales possibles.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Prise en charge</strong></td><td><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><strong>Risque de résistance à l’aciclovir</strong><span style="font-weight: 400;"> : avis spécialisé en cas de lésions persistantes à 3-5 jours de traitement,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><strong>Herpès génital </strong><span style="font-weight: 400;">: </span><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">VIH avec CD4 > 200/mm</span><span style="font-weight: 400;">3</span><span style="font-weight: 400;"> : traitement identique à l’immunocompétent,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">VIH avec CD4 < 200/mm</span><span style="font-weight: 400;">3</span><span style="font-weight: 400;"> ou autre immunodépression sévère (greffe d’organe, hémopathie, certains cancers solides) : valaciclovir 1000 mg x 2/j pendant 10 jours (<a href="/ordonnances-types/primo-infection-herpetique-genitale-severe-valaciclovir" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>), ou aciclovir 400 mg x 5/j pendant 10 jours (<a href="/ordonnances-types/primo-infection-herpetique-genitale-aciclovir" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><strong>Forme sévère : avis spécialisé.</strong></li></ul></li><li><strong>Autres situations : avis spécialisé.</strong></li></ul></td></tr><tr><th colspan="2">Sujet atopique : syndrome de Kaposi-Juliusberg</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Clinique</strong></td><td><ul><li>Surinfection herpétique d'une dermatite atopique (<a href="/images/pi-herpes-sd-de-kaposi-juliusberg" target="_blank" rel="noopener">image</a>), </li><li>Vésicules hémorragiques, croûteuses, profuses,</li><li>Extension rapide,</li><li>Signes généraux.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Prise en charge</strong></td><td><strong>Hospitalisation pour antiviraux <abbr data-tooltip="Intraveineuse">IV</abbr>.</strong></td></tr><tr><th colspan="2">Femme enceinte</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Clinique</strong></td><td><ul><li>Risque accru d'hépatite fulminante et d'encéphalite,</li><li>Risque de transmission materno-fœtale.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Prise en charge</strong></td><td><ul><li><strong>Avis spécialisé,</strong></li><li><strong>Confirmation virologique systématique</strong> par <abbr data-tooltip="Polymerase chain reaction">PCR</abbr> sur prélèvement des lésions, <span style="font-weight: 400;">+/- sérologie au troisième trimestre,</span></li><li><strong>Si < 1 mois avant l'accouchement :</strong> antalgiques + valaciclovir matin et soir jusqu'à l'accouchement (<a href="/ordonnances-types/pi-herpes-femme-enceinte-moins-dun-mois-avant-laccouchement" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li><strong>Si > 1 mois avant l'accouchement : </strong><span style="font-weight: 400;">traitement identique à celui hors grossesse (</span><a href="/ordonnances-types/pi-herpes-femme-enceinte-plus-dun-mois-avant-laccouchement" target="_blank" rel="noopener"><span style="font-weight: 400;">ordonnance</span></a><span style="font-weight: 400;">), à l’exception des traitements topiques qui ne sont pas recommandés,</span></li><li>Prélèvement de l'endocol pour <abbr data-tooltip="Polymerase chain reaction">PCR</abbr> lors de l'accouchement en cas d'antécédent d'herpès génital,</li><li>Prélèvements du nouveau-né (œil et pharynx) à 48 et 72 h pour <abbr data-tooltip="Polymerase chain reaction">PCR</abbr> en cas d'antécédent d'herpès chez la mère.</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2">Nouveau-né</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Transmission in utero</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Clinique</strong></td><td><ul><li>Fausse couche,</li><li>Retard de croissance,</li><li>Atteinte viscérale.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Prise en charge</strong></td><td><strong>Avis spécialisé.</strong></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Herpès néonatal</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Clinique</strong></td><td>3 formes :<ul><li>Cutanéo-muqueux,</li><li>Neurologique (séquelles fréquentes),</li><li>Systémique (gravissime).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Prise en charge</strong></td><td><strong>Hospitalisation.</strong></td></tr></tbody></table>
Sources et recommandations
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