Ostéoporose
.svg)
Sommaire
<table id="refer1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Bilan initial</caption><tbody><tr><th colspan="2">Signes évocateurs</th></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>Toute fracture (sauf fractures du crâne, du rachis cervical, des trois premières vertèbres thoraciques, des doigts et des orteils) après un traumatisme à basse énergie : chute de sa hauteur,</li><li>Et/ou facteurs de risque cliniques (voir <a href="#refer2a"> tableau 2</a>),</li><li>Et/ou découverte d'une ostéoporose densitométrique (<strong>T-score ≤ -2,5 au col fémoral</strong>).</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2">Radiographie</th></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>Sites suspects de fracture actuelle ou ancienne, et</li><li>Rachis (<a href="/ordonnances-types/osteoporose-radiographie-du-rachis" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) :<ul><li>Indication : ostéoporose et rachialgies ou perte de taille ≥ 4cm,</li><li>Signes en faveur du caractère ostéoporotique d'une fracture vertébrale (sensibilité imparfaite. En cas de doute sur la cause de la fracture compléter les radiographies par une <abbr data-tooltip="Tomodensitométrie">TDM</abbr> ou une <abbr data-tooltip="Imagerie par résonance magnétique">IRM</abbr>) :<ul><li>Fracture située sous <abbr data-tooltip="3ème vertèbre thoracique">T3</abbr>,</li><li>Absence d'ostéolyse,</li><li>Respect du mur postérieur et de l'arc postérieur.</li></ul></li></ul></li></ul></td></tr><tr><th colspan="2">Biologie</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>1<sup>ère</sup> intention (<a href="/ordonnances-types/osteoporose-bilan-de-base" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></td><td><p>Pas de consensus, le <abbr data-tooltip="Collège français des enseignants en rhumatologie">COFER</abbr> propose : <abbr data-tooltip="Numération formule sanguine">NFS</abbr>, <abbr data-tooltip="Électrophorèse des protéines sériques">EPS</abbr>, <abbr data-tooltip="C-réactive protéine">CRP</abbr>, créatininémie, 25(OH)-vitamine D, bilan hépatique, phosphorémie, calcémie corrigée, PTH.</p><p>Dans l'ostéoporose, ces examens sont <strong>normaux.</strong></p></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Sur point d'appel </strong></td><td><ul><li><abbr data-tooltip="Parathormone">PTH</abbr> intacte (hyperparathyroïdie),</li><li><abbr data-tooltip="Thyroid stimulating hormone">TSH</abbr> (hyperthyroïdie),</li><li>Cortisolurie des 24h (hypercorticisme),</li><li>Cœfficient de saturation de la transferrine (hémochromatose),</li><li>Testostérone plasmatique (hypogonadimse),</li><li><abbr data-tooltip="Immunoglobuline A">IgA</abbr> anti-transglutaminase + <abbr data-tooltip="Immunoglobuline A">IgA</abbr> totales (maladie cœliaque).</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2">Ostéodensitométrie</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Réalisation</strong></td><td>Sur 2 sites osseux (rachis lombaire et extrémité supérieure du fémur).</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>T-score</strong></td><td style="text-align: center;"><ul><li style="text-align: left;">> -1 : normal,</li><li style="text-align: left;">-2,5 < T-score ≤- 1 : ostéopénie densitométrique,</li><li style="text-align: left;">< -2,5 : ostéoporose.</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer2" cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - Indications au traitement spécifique</caption><tbody><tr><th colspan="4">Traitement anti-ostéoporotique spécifique dans l'ostéoporose post-ménopausique</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="4"><strong>Indications</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>T-Score</strong></td><td style="text-align: center;"><strong>Fractures sévères ostéoporotiques<br />(<a href="#refer2b">voir ci-après</a>)<br /></strong></td><td style="text-align: center;"><strong>Fractures non sévères ostéoporotiques<br />(<a href="#refer2b">voir ci-après</a>)<br /></strong></td><td style="text-align: center;"><strong>Présence de facteurs de risque sans fracture<br />(<a href="#refer2a">voir ci-après</a>)<br /></strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>> -1<br />(densité normale)</strong></td><td style="text-align: center;">Avis spécialisé</td><td style="text-align: center;">Pas de traitement</td><td style="text-align: center;">Pas de traitement</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>-2 < T-score ≤ -1<br /></strong></td><td style="text-align: center;">Traitement</td><td style="text-align: center;">Avis spécialisé<br />(<a href="/liens-utiles/osteoporose-outil-de-calcul-du-frax" target="_blank" rel="noopener">calcul du <abbr data-tooltip="Fracture risk assessment tool">FRAX</abbr></a>)</td><td style="text-align: center;">Pas de traitement</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>-3 < T-score ≤ -2<br /><br /></strong></td><td style="text-align: center;">Traitement</td><td style="text-align: center;">Avis spécialisé<br />(<a href="/liens-utiles/osteoporose-outil-de-calcul-du-frax" target="_blank" rel="noopener">calcul du <abbr data-tooltip="Fracture risk assessment tool">FRAX</abbr></a>)</td><td style="text-align: center;">Avis spécialisé<br />(<a href="/liens-utiles/osteoporose-outil-de-calcul-du-frax" target="_blank" rel="noopener">calcul du <abbr data-tooltip="Fracture risk assessment tool">FRAX</abbr></a>)</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>T-score ≤ -3</strong></td><td style="text-align: center;">Traitement <br />(avis spécialisé)</td><td style="text-align: center;">Traitement<br />(avis spécialisé)</td><td style="text-align: center;">Traitement<br />(avis spécialisé)</td></tr><tr><td id="refer2b" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="4"><strong>Types de fracture</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Ostéoporotique sévère</strong></td><td colspan="3"><ul><li>Extrémité supérieure du fémur,</li><li>Extrémité supérieure de l'humérus,</li><li>Fémur distal et diaphyse fémorale,</li><li>Tibia proximal,</li><li>3 côtes simultanées,</li><li>Bassin (<span style="font-weight: 400;">sacrum et branches ilio/ischio-pubiennes)</span></li><li>Vertèbre après <abbr data-tooltip="3ème vertèbre thoracique">T3</abbr>.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Ostéoporotique non sévère</strong></td><td colspan="3">Fracture ne répondant ni aux critères de fracture ostéoporotique sévère, ni à ceux de fracture non ostéoporotique.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Non ostéoporotique</strong></td><td colspan="3"><ul><li>Crâne, face,</li><li>Rachis cervical et 3 premières vertèbres thoraciques,</li><li>Orteils, doigts.</li></ul></td></tr><tr><td id="refer2a" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="4"><strong>Facteurs de risque de fracture ostéoporotique</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Chez tous les patients</strong></td><td colspan="3"><ul><li>Âge > 60 ans,</li><li>Origine caucasienne,</li><li>Antécédent de fracture de fragilité,</li><li>Médicaments, en particulier :<ul><li>Corticothérapie systémique <strong>en cours</strong> (≥ 3 mois consécutifs à une posologie ≥ 7,5 mg/j d’équivalent prednisone) (<a href="/liens-utiles/equivalence-corticoides" target="_blank" rel="noopener">calcul d'équivalence</a>),</li><li>Antécédent de traitement par anti-aromatases, anti-androgènes, agonistes de la Gn-<abbr data-tooltip="Rhésus humain">RH</abbr>,</li></ul></li><li>Faible apport calcique,</li><li>Insuffisance en vitamine D,</li><li>Immobilisation prolongée.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Antécédent de pathologie pourvoyeuse d'ostéoporose secondaire</strong></td><td colspan="3"><ul><li>Tabagisme,</li><li>Hypogonadisme prolongé,</li><li>Hyperparathyroïdie évolutive non traitée,</li><li>Hémochromatose,</li><li>Hyperthyroïdie,</li><li>Pathologies inflammatoires chroniques,</li><li>Pathologie de l'appareil digestif (antécédent de résection du tube digestif, malabsorption...),</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Facteurs de risque additionnels chez la femme ménopausée</strong></td><td colspan="3"><ul><li>Corticothérapie systémique <strong>en cours ou passée</strong> (≥ 3 mois consécutifs à une posologie ≥ 7,5 mg/j d’équivalent prednisone) (<a href="/liens-utiles/equivalence-corticoides" target="_blank" rel="noopener">calcul d'équivalence</a>),</li><li><abbr data-tooltip="Indice de masse corporelle">IMC</abbr> < 19 kg/m<sup>2</sup>,</li><li>Ménopause ≤ 40 ans,</li><li>Antécédent familial au 1<sup>er</sup> degré de fracture de l'extrémité supérieure du fémur.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Augmentation du risque de chute et donc de fracture<br />(voir <a href="/pathologies/chutes-du-sujet-age" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>)</strong></p></td><td colspan="3"><ul><li>Éthylisme chronique,</li><li>Troubles sensoriels (visuels...),</li><li>Troubles neuromusculaires,</li><li>Troubles orthopédiques.</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer3" cellpadding="5"><caption>Tableau 3 - Prise en charge de l'ostéoporose</caption><tbody><tr><th id="refer3b" colspan="2">Mesures générales</th></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>Mesures hygiénodiététiques (<a href="/recommandations/osteoporose-regles-hygieno-dietetique" target="_blank" rel="noopener">version imprimable</a>),</li><li><strong>Correction d'une insuffisance en vitamine D</strong> (<a href="/pathologies/vitamine-d" target="_blank" rel="noopener">voir fiche</a>),</li><li>Apports en calcium :<ul><li>Objectif des apports alimentaires en calcium : 1 - 1,2 g par jour,</li><li><strong>Évaluation des apports alimentaires par questionnaire</strong> (<a href="/liens-utiles/calculateur-des-apports-calciques-grio" target="_blank" rel="noopener">questionnaire</a>, 5 minutes),</li><li>Supplémentation médicamenteuse seulement si nécessaire pour atteindre l'objectif,</li></ul></li><li>Apports protéiques ≥ 1-1,2 g/kg/j,</li><li>Favoriser un régime méditerranéen,</li><li>Éviter :<ul><li>Les régimes végans,</li><li>Les régimes amaigrissants en l'absence de surpoids,</li><li>La consommation d'alcool,</li><li>La consommation quotidienne de soda,</li></ul></li><li><strong>Sevrage tabagique</strong> (voir <a href="/pathologies/tabagisme" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>), et arrêt de l'alcool (voir <a href="/pathologies/alcool" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li><li><strong>Activité physique </strong>(activité physique adaptée si besoin voir <a href="/pathologies/prescription-dactivite-physique-adaptee" target="_blank" rel="noopener">fiche d'aide à la prescription</a>),</li><li><strong>Prévention des chutes</strong> (voir <a href="/pathologies/chutes-du-sujet-age" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li><li>Bilan bucco-dentaire annuel : prévention de l'ostéonécrose mandibulaire, à renouveler 1 fois par an (risque exceptionnel, <a href="/ordonnances-types/osteoporose-bilan-bucco-dentaire" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2">Traitement spécifique de l'ostéoporose post-ménopausique</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Bisphosphonates</strong></td><td><ul><li><strong>Corriger une éventuelle carence en calcium avant le traitement (contre-indication aux bisphosphonates), et en rechercher la cause (voir <a href="/pathologies/hypocalcemie" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</strong></li><li>Corriger une éventuelle insuffisance en vitamine D avant le traitement (voir <a href="/pathologies/vitamine-d" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li><li>Bilan bucco-dentaire annuel (<a href="/ordonnances-types/osteoporose-bilan-bucco-dentaire" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li>Coût total journalier (du moins cher au plus cher) : acide alendronique < acide risédronique < acide zolédronique,</li><li>Options (liste non exhaustive) :<ul><li>Acide alendronique (70 mg) en prise hebdomadaire (<a href="/ordonnances-types/osteoporose-biphosphonates-1ere-intention" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li>Acide risédronique (75 mg) 1cp 2 jours de suite tous les mois (<a href="/ordonnances-types/osteoporose-risedronate-prise-bimensuelle" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li>Acide zolédronique (5 mg) en intraveineuse annuelle (<a href="/ordonnances-types/osteoporose-acide-zoledronique-perfusion-annuelle" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) (<a href="/ordonnances-types/osteoporose-acide-zoledronique-ide" target="_blank" rel="noopener">ordonnance <abbr data-tooltip="Infirmier diplômé d'etat">IDE</abbr></a>).</li></ul></li><li>Contre-indication en cas d’insuffisance rénale (DFG < 30 mL/min).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Autres options thérapeutiques<br /></strong></p></td><td><ul><li>Traitement hormonal de la ménopause si femme entre 50 et 60 ans, ménopausée et présentant des troubles du climatère (voir <a href="/pathologies/menopause" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li><li>Autres (avis spécialisé) :<ul><li>Dénosumab,</li><li>Raloxifène,</li><li>Tériparatide,</li><li>Romozumab.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Suivi</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Clinique</strong></td><td><ul><li>Traquer les fractures et les facteurs de risques (voir <a href="#refer2a">ci-avant</a>),</li><li>Tolérance des traitements et adhésion thérapeutique,</li><li>Taille une fois par an,</li><li>Soins dentaires une fois par an (<a href="/ordonnances-types/osteoporose-bilan-bucco-dentaire" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Ostéodensitométrie</strong></td><td><ul><li>2-3 ans après le début de traitement (recommandation du <abbr data-tooltip="Groupe de recherche et d'information sur les ostéoporoses">GRIO</abbr>),</li><li><strong>En fin de séquence thérapeutique (<a spellcheck="false" href="/ordonnances-types/osteoporose-2nd-osteodensitometrie-menopause-bilan-fin-de-traitement" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</strong></li><li>2 ans après l'arrêt des bisphosphonates (recommandation du <abbr data-tooltip="Groupe de recherche et d'information sur les ostéoporoses">GRIO</abbr>)</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Arrêt du traitement</strong></td><td><ul><li>À envisager après :<ul><li>5 ans pour les bisphosphonates <em>per os</em>,</li><li>3 ans pour les bisphosphonates <abbr data-tooltip="Intraveineuse">IV</abbr>,</li></ul></li><li>L'arrêt peut être envisagé si :<ul><li>Pas de nouvelles fractures sous traitement,</li><li>Pas de nouveaux facteurs de risque,</li><li>Pas de diminution significative de la <abbr data-tooltip="Densité minérale osseuse">DMO</abbr> au rachis ou à la hanche sous traitement (diminution inférieure à 0,03 g/cm2),</li><li>T-score≥ - 2,5 (voir ≥ -2 si présence de fractures sévères),</li></ul></li><li>Dans les autres cas : avis spécialisé.</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2">Corticothérapie au long cours <br />( ≥ 7,5 mg/j durant ≥ 3 mois)</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Ostéodensitométrie</strong></td></tr><tr><td colspan="2"><ul><li><strong>Systématique en début de traitement </strong>(<a href="/ordonnances-types/osteoporose-1ere-osteodensitometrie-pour-tous-corticotherapie" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li>Suivi :<ul><li>Tous les ans pendant 2 ans en l'absence de traitement médicamenteux de l'ostéoporose,</li><li>En fin de séquence thérapeutique si un traitement médicamenteux de l'ostéoporose est indiqué</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Mesures générales</strong></td></tr><tr><td colspan="2">Systématiques (<a href="#refer3b">voir ci-avant</a>).</td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Traitement spécifique</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Indications</strong></td><td><ul><li><strong>Femme ménopausée ou homme ≥ 50 ans : traitement (indépendamment du résultat de l’ostéodensitométrie),</strong></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Femme non ménopausée ou homme < 50 ans : pas de traitement systématique, traitement selon les facteurs de risque (voir </span><a href="https://docs.google.com/document/d/1-IDLjsgnocdls2esM3UHLibiYsfro3zYHN0FSMiGeFc/edit#bookmark=id.gjdgxs"><span style="font-weight: 400;">ci-avant</span></a><span style="font-weight: 400;">, avis spécialisé),</span><strong> </strong></li><li>Pour des posologies < 7,5 mg/j durant plus de 3 mois, un traitement peut également être proposé en présence de facteurs de risque (avis spécialisé) : T-score ≤ 2,5, antécédent de fracture à basse énergie ou ostéoporotique sévère (voir <a href="#refer2b">ci-avant</a>), âge ≥ 70 ans, <a href="/liens-utiles/osteoporose-outil-de-calcul-du-frax" target="_blank" rel="noopener">FRAX</a>,</li></ul><p>Dans les cas où un traitement spécifique n'est pas indiqué d'emblée, réaliser une ostéodensitométrie tous les ans durant 2 ans et rediscuter de l'indication d'un traitement spécifique en cas de baisse de la densité osseuse ≥ 0.03 g/cm<sup>2</sup>.</p></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Molécules</strong></td><td><ul><li>Bisphosphonates (risédronate ou zolédronate), ou</li><li>Tériparatide si ≥ 2 fractures vertébrales (avis spécialisé),</li><li>Pour les posologies et les modalités, voir la section <a href="#refer3b">Traitement spécifique de l'ostéoporose post-ménopausique</a>.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Arrêt du traitement</strong></td><td><p>Peut-être considéré si <strong>tous</strong> les critères suivants sont réunis :</p><ul><li>Pas de fracture durant le traitement, et</li><li>Posologie de corticoïdes < 7,5 mg/j, et</li><li>Contrôle optimal de la pathologie nécessitant la prescription de corticoïdes,</li><li>Diminution de densité osseuse sous traitement < 0.03 g/cm<sup>2</sup>.</li></ul></td></tr></tbody></table>
Sources et recommandations
Auteur(s)
.svg){kind=icon}
