Névralgie du trijumeau
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Sommaire
<table id="refer1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Diagnostic positif</caption><tbody><tr><th colspan="2">Généralités</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Classifications</strong></p></td><td><ul><li><strong>Névralgies trigéminales classiques (<abbr data-tooltip="Névralgies trigéminales classiques">NTC</abbr>)</strong> : le plus souvent liées à un conflit vasculo-nerveux,</li><li><strong>Névralgies trigéminales douloureuses (<abbr data-tooltip="Névralgies trigéminales douloureuses">NTD</abbr>)</strong> : souvent secondaires à une lésion du nerf, <strong>bilan étiologique nécessaire.</strong></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Généralités</strong></td><td><ul><li>Sujet > 60 ans,</li><li>Salves fréquentes (5 à 10 par jour).</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2">Critères diagnostiques de névralgie trigéminale classique (<abbr data-tooltip="Névralgies trigéminales classiques">NTC</abbr>)</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>A</strong></td><td>≥ 3 crises de douleur faciale unilatérale répondant aux critères B et C.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>B</strong></td><td>Douleur survenant dans une ou plusieurs branches du nerf trijumeau sans irradiation en dehors du territoire du trijumeau (<a href="/images/nerf-trijumeau" target="_blank" rel="noopener">iconographie anatomique</a>).</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>C</strong></td><td><p>Douleurs présentant au moins 3 des 4 caractéristiques suivantes :</p><ul><li>Sous forme de crises paroxystiques durant d’une fraction de seconde à 2 minutes,</li><li>Intensité sévère (parfois décrite comme insupportable),</li><li>À type de décharges électriques, de coups de poignard, d'élancements ou de piqûres,</li><li>Provoquées par des stimuli inoffensifs sur le côté atteint du visage (zones gâchettes) : par exemple un effleurement, la parole, le rire, une mimique, la mastication...</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>D</strong></td><td>Sans déficit neurologique (moteur ou sensitif, sensoriel). Examen clinique normal.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>E</strong></td><td>N'est pas mieux expliquée par un autre diagnostic.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong><abbr data-tooltip="Névralgies trigéminales classiques">NTC</abbr> purement paroxystique</strong></td><td>Absence de douleur faciale persistant entre les crises.</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong><abbr data-tooltip="Névralgies trigéminales classiques">NTC</abbr> avec douleur faciale persistante concomitante</strong></td><td>Douleur faciale d'intensité modérée persistant entre les crises.</td></tr><tr><td style="background-color: #e03623; text-align: center;" colspan="2"><span style="color: #ffffff;"><strong>Drapeaux rouges (évocateurs d'une Névralgie Trigéminale Douloureuse (<abbr data-tooltip="Névralgies trigéminales douloureuses">NTD</abbr>))</strong></span></td></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>Troubles sensitifs persistants entre les crises,</li><li>Décharges peu intenses,</li><li>Surdité ou problème auditif,</li><li>Faible réponse à la carbamazépine,</li><li>Notion d'une atteinte de la peau ou présences de lésions orales,</li><li>Fond douloureux avec paresthésies et hypoesthésie (neuropathie douloureuse),</li><li>Atteinte isolée de la branche ophtalmique (V1),</li><li>< 40 ans,</li><li>Névrite optique,</li><li>Antécédents familiaux de sclérose en plaques,</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer2" cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - Bilan paraclinique de 1<sup>ère</sup> intention</caption><tbody><tr><th colspan="2"><strong><abbr data-tooltip="Imagerie par résonance magnétique">IRM</abbr> (<a href="/ordonnances-types/nevralgie-du-trijumeau-irm-cerebrale" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Indications</strong></td><td><strong>Systématique</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Modalités</strong></td><td><ul><li><abbr data-tooltip="Imagerie par résonance magnétique">IRM</abbr> 3 Tesla (<a href="/ordonnances-types/nevralgie-du-trijumeau-irm-cerebrale" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li>3 séquences en coupes axiales :<ul><li>T1 3D avec Gadolinium,</li><li>T2 3D haute résolution,</li><li>Angio-<abbr data-tooltip="Imagerie par résonance magnétique">IRM</abbr> 3D <abbr data-tooltip="Time-of-flight">TOF</abbr>.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Recherche</strong></td><td><ul><li>Conflit vasculo-nerveux (sa présence ne permet pas à elle seule de poser le diagnostic de <abbr data-tooltip="Névralgies trigéminales classiques">NTC</abbr>, son absence ne permet pas de l'exclure),</li><li>Étiologie de névralgie secondaire du trijumeau.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Si contre indication à l'<abbr data-tooltip="Imagerie par résonance magnétique">IRM</abbr></strong></td><td>Testing des réflexes trigéminés (avis spécialisé).</td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer3" cellpadding="5"><caption>Tableau 3 - Prise en charge de la <abbr data-tooltip="Névralgies trigéminales classiques">NTC</abbr></caption><tbody><tr><th colspan="2">Généralités</th></tr><tr style="text-align: left;"><td style="text-align: center;"><strong>Mesures associées</strong></td><td><ul><li>Éducation (<a href="/recommandations/nevralgie-du-trijumeau" target="_blank" rel="noopener">version imprimable</a>),</li><li>Psychothérapie de soutien si nécessaire,</li><li>+/- Association de patients,</li></ul></td></tr><tr style="text-align: left;"><td style="text-align: center;"><strong>Traitement médicamenteux de fond</strong></td><td><ul><li>1<sup>ère</sup> intention : carbamazépine (voir <a href="#refer3b">ci-après</a>),</li><li>2<sup>e</sup> intention (sur avis spécialisé) :<ul><li>Oxcarbazépine,</li><li>Lamotrigine,</li><li>Gabapentine,</li><li>Toxine botulique,</li><li>Prégabaline,</li><li>Baclofène,</li><li>Phénytoïne.</li></ul></li></ul></td></tr><tr style="text-align: left;"><td style="text-align: center;"><strong>Chirurgie</strong></td><td>En cas d'échec ou d'intolérance du traitement médicamenteux (avis spécialisé).</td></tr><tr style="text-align: left;"><th id="refer3b" style="text-align: center;" colspan="2">Carbamazépine</th></tr><tr style="text-align: left;"><td style="text-align: center;"><p><strong>Généralités</strong></p></td><td><ul><li>La carbamazépine est <strong>efficace</strong> (soulagement initial complet dans 70% des cas) mais au prix d'<strong>effets secondaires fréquents </strong>(40-60% des patients) <strong>et parfois graves,</strong></li><li>L'aide d'un spécialiste peut être utile.</li><li>Le niveau de preuve de l'efficacité est modéré.</li></ul></td></tr><tr style="text-align: left;"><td style="text-align: center;"><p><strong>Femme susceptible d'avoir des enfants</strong></p></td><td><p><strong>Risque tératogène </strong><strong>et de troubles neurocomportementaux importants chez l’enfant</strong><strong> :</strong></p><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">À éviter chez la femme susceptible d'avoir des enfants et contre-indiquée chez la femme enceinte,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Test de grossesse avant la 1</span><span style="font-weight: 400;">e </span><span style="font-weight: 400;">prescription,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Utilisation d'une contraception efficace durant le traitement et jusqu'à 2 semaines après l'arrêt de celui-ci (</span><strong>risque d'échec de la contraception hormonale en cas de co-prescription de carbamazépine</strong><span style="font-weight: 400;">),</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Dispensation du médicament conditionné à la fourniture d'une attestation datant de moins de 1 an et cosignée avec la patiente</span><span style="font-weight: 400;">, en plus de la prescription, pour toutes les femmes susceptibles d'avoir des enfants ou enceintes.</span></li></ul></td></tr><tr style="text-align: left;"><td style="text-align: center;"><p><strong>Posologie initiale</strong></p></td><td>200-400 mg/j en 2 ou 3 prises (<a href="/ordonnances-types/nevralgie-du-trijumeau-carbamazepine-300mg-j" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</td></tr><tr style="text-align: left;"><td style="text-align: center;"><p><strong>Posologie maximale</strong></p></td><td>1600 mg/j.</td></tr><tr style="text-align: left;"><td style="text-align: center;"><p><strong>Protocole d'augmentation</strong></p></td><td><ul><li>Augmentation progressive des doses jusqu'à suppression de la douleur,</li><li>Puis diminution progressive des doses jusqu'à la plus petite dose efficace (en général 400-600 mg/j),</li><li>Pas d'arrêt brutal du traitement.</li></ul></td></tr><tr style="text-align: left;"><td style="text-align: center;"><p><strong>Effets indésirables fréquents</strong></p></td><td><ul><li>Vertiges,</li><li>Ataxie,</li><li>Somnolence,</li><li>Fatigue,</li><li>Idées suicidaires,</li><li>Induction enzymatique puissant (<strong>pilules contraceptives</strong>, antirétroviraux, <abbr data-tooltip="Antivitamines k">AVK</abbr>, anti-<abbr data-tooltip="Hypertension artérielle">HTA</abbr>...),</li><li><strong>Tératogénicité chez la femme enceinte.</strong></li></ul></td></tr><tr style="text-align: left;"><td style="text-align: center;"><p><strong>Effets indésirables graves</strong></p></td><td><ul><li>Aplasie,</li><li>Syndrome de Lyell ou de Stevens-Johnson,</li><li>Réaction d'hypersensibilité systémique.</li></ul></td></tr><tr style="text-align: left;"><td style="text-align: center;"><p><strong>Contre-indications</strong></p></td><td><ul><li>Allergie,</li><li>Bloc auriculo-ventriculaire,</li><li><abbr data-tooltip="Antécédents">ATCD</abbr> d'hypoplasie médullaire,</li><li><abbr data-tooltip="Antécédents">ATCD</abbr> de porphyrie hépatique,</li><li>Traitement par certains antirétroviraux et azolés.</li></ul></td></tr><tr style="text-align: left;"><td style="text-align: center;"><p><strong>Surveillance</strong></p></td><td><ul><li>Bilan préthérapeutique : <abbr data-tooltip="Numération formule sanguine">NFS</abbr> + bilan hépatique (<a href="/ordonnances-types/carbamazepine-bilan-pretherapeutique" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li>Suivi : <abbr data-tooltip="Numération formule sanguine">NFS</abbr> + bilan hépatique /semaine le premier mois et devant tout nouveau symptôme (<a href="/ordonnances-types/carbamazepine-bilan-de-suivi" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li></ul></td></tr></tbody></table>
Sources et recommandations
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