Leucorrhées - Infections génitales hautes et basses
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Sommaire
<table id="refer1" border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Leucorrhées</caption><tbody><tr><th colspan="2">Leucorrhées physiologiques</th></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>Caractéristiques cliniques :<ul><li>laiteuses ou translucides, peu abondantes, augmentant en période prémenstruelle,</li><li>inodores, non irritantes,</li></ul></li><li>Prélèvement vaginal (non indiqué en cas d'aspect typique) :<ul><li>absence de polynucléaires,</li><li>flore dominante = bacille de Döderlein.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><th colspan="2">Leucorrhées pathologiques</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Diagnostic</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Clinique</strong></td><td><ul><li>En faveur d'une leucorrhée pathologique :<ul><li>leucorrhée malodorante,</li><li>prurit ou brûlures,</li><li>inflammation vulvaire, vésicules, ulcérations,</li></ul></li><li>Rechercher des signes évocateurs d'infection génitale haute (voir <a href="#refer2b"> tableau 2</a>).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Paraclinique</strong><br /><strong> (hors <a href="#refer2">infection génitale haute</a>)</strong></td><td><p>Prélèvement vaginal (<a href="/ordonnances-types/prelevements-microbiologiques-leucorrhees" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) :</p><ul><li>examen direct à l'état frais <span style="font-weight: 400;">(pour recherche de Trichomonas, une PCR existe)</span>,</li><li>analyse mycologique,</li><li>analyse bactériologique,</li><li><abbr data-tooltip="Polymerase chain reaction">PCR</abbr> Chlamydiae, gonocoque, mycoplasmes</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Principales étiologies</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Trichomonas</strong></p></td><td><ul><li><span style="font-weight: 400;">Diagnostic :</span><ul><li>Leucorrhées <span style="font-weight: 400;">jaunâtres ou </span>verdâtres, <span style="font-weight: 400;">mousseuses</span> et nauséabondes,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">+/- Prurit, brûlures mictionnelles, dyspareunies,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Vagin érythémateux,</span></li></ul></li><li>Traitement :<ul><li><span style="font-weight: 400;">1</span><span style="font-weight: 400;">re</span><span style="font-weight: 400;"> ligne :</span> <ul><li>1<sup>ère</sup> intention : <ul><li><span style="font-weight: 400;">Métronidazole 500 mg x 2/j par jour durant 7 jours (</span><a href="/ordonnances-types/vaginite-vaginose-trichomonas" target="_blank" rel="noopener"><span style="font-weight: 400;">ordonnance</span></a><span style="font-weight: 400;">),</span></li></ul></li><li><span style="font-weight: 400;">En cas d’observance thérapeutique attendue médiocre :</span><ul><li><span style="font-weight: 400;">Métronidazole 2 g en dose unique (<a href="/ordonnances-types/traitement-vaginite-bacterienne" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>), ou</span></li><li>Secnidazole 2 g en dose unique (<a href="/ordonnances-types/vaginite-secnidazole" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li></ul></li></ul></li><li><span style="font-weight: 400;">En cas d’allergie au métronidazole :</span><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="3"><span style="font-weight: 400;">Consultation allergologique (risque d’allergie croisée avec les autres 5-nitroimidazolés),</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="3"><span style="font-weight: 400;">Traitement par :</span><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="3"><span style="font-weight: 400;">Ovule d’acide borique 600 mg x 2/j (</span><a href="/pathologies/prescription-hors-amm" target="_blank" rel="noopener"><span style="font-weight: 400;">hors AMM</span></a><span style="font-weight: 400;">), ou </span></li><li><span style="font-weight: 400;">Paromomycine crème intra-vaginale 2 applications/j (<a href="/pathologies/prescription-hors-amm" target="_blank" rel="noopener">hors AMM</a>),</span></li></ul></li></ul></li><li>En cas d'échec (2<sup>e</sup> ligne) :<ul><li>Renouveler une cure de métronidazole 500 mg x 2 par jour durant 7 jours,</li></ul></li><li><span style="font-weight: 400;">Si nouvel échec </span><span style="font-weight: 400;">(3</span><sup><span style="font-weight: 400;">e</span></sup><span style="font-weight: 400;"> ligne)</span><span style="font-weight: 400;">, </span><ul><li><span style="font-weight: 400;">Métronidazole </span><span style="font-weight: 400;">1 g matin et soir (2 g/j) durant 7 jours (</span><a href="/ordonnances-types/infection-genitale-a-t-vaginalis-3e-ligne-metronidazole" target="_blank" rel="noopener"><span style="font-weight: 400;">ordonnance</span></a><span style="font-weight: 400;">), ou</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="3"><span style="font-weight: 400;">Tinidazole: 2 à 3 g/j pendant 7 jours (</span><a href="/ordonnances-types/infection-genitale-a-t-vaginalis-3e-ligne-tinidazole" target="_blank" rel="noopener"><span style="font-weight: 400;">ordonnance</span></a><span style="font-weight: 400;">), ou</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="3"><span style="font-weight: 400;">Traitement alternatif :</span><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="4"><span style="font-weight: 400;">Ovule de tinidazole 500 mg x 2/j pendant 7 jours (non commercialisé en Tunisie), ou</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="4"><span style="font-weight: 400;">Ovule d’acide borique 600 mg x 2/j (</span><a href="/pathologies/prescription-hors-amm" target="_blank" rel="noopener"><span style="font-weight: 400;">hors AMM</span></a><span style="font-weight: 400;">), ou </span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="4"><span style="font-weight: 400;">Paromomycine crème intra-vaginale 2 applications/j (</span><a href="/pathologies/prescription-hors-amm" target="_blank" rel="noopener"><span style="font-weight: 400;">hors AMM</span></a><span style="font-weight: 400;">),</span></li></ul></li></ul></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">En cas de nouvel échec : test de sensibilité de </span><em><span style="font-weight: 400;">T. vaginalis</span></em><span style="font-weight: 400;"> aux 5-nitroimidazolés et avis spécialisé,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Femme enceinte : métronidazole 500 mg x 2/j par jour durant 7 jours (</span><a href="/ordonnances-types/vaginite-vaginose-trichomonas" target="_blank" rel="noopener"><span style="font-weight: 400;">ordonnance</span></a><span style="font-weight: 400;">),</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Femme allaitante : métronidazole 2 g en dose unique (</span><a href="/ordonnances-types/infection-genitale-a-t-vaginalis-femme-allaitante-metronidazole-oral" target="_blank" rel="noopener"><span style="font-weight: 400;">ordonnance</span></a><span style="font-weight: 400;">) (si l’enfant ne prend plus le sein la nuit, prendre le métronidazole juste avant la dernière tétée du soir).</span></li></ul></li><li><strong>Mesures associées :</strong><ul><li><strong>Contre-indication de l’alcool jusqu’à la fin du traitement</strong><span style="font-weight: 400;"> (risque d’effet antabuse),</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="3"><span style="font-weight: 400;">Surveillance neurologique et NFS si le traitement dépasse 10 jours,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="3"><span style="font-weight: 400;">abstinence sexuelle ou rapports protégés jusqu’à la fin du traitement et celui du partenaire,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="3"><span style="font-weight: 400;">dépister et traiter les partenaires sexuels même en cas de prélèvement négatif (risque de recontamination),</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="3"><span style="font-weight: 400;">bilan d'IST (<a href="/ordonnances-types/ist-prise-de-risque-asymptomatique-femme-dont-rapport-oraux-et-anaux" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</span><span style="font-weight: 400;">,</span></li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Mycose<br /></strong></p></td><td><ul><li>Prurit +++,</li><li>Leucorrhées blanches, grumeleuses,</li><li>Traitement : voir <a href="/pathologies/mycose-vaginale" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Vaginose bactérienne</strong></p></td><td><ul><li>Leucorrhées grises peu abondantes et malodorantes,</li><li>Score de Nugent > 6 sur le prélèvement vaginal,</li><li>Traitement par métronidazole durant 7 jours (<a href="/ordonnances-types/vaginite-vaginose-trichomonas" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li>Traitement du partenaire inutile.</li></ul></td></tr><tr><td><p style="text-align: center;"><strong>Autres</strong></p></td><td><ul><li><strong><abbr data-tooltip="Infection sexuellement transmissible">IST</abbr></strong> (<a href="/pathologies/infections-sexuellement-transmissibles-ist-mst" target="_blank" rel="noopener">voir la fiche</a>),</li><li>Corps étranger intravaginal,</li><li>Néoplasie,</li><li>Atrophie par carence hormonale (femme ménopausée),</li><li>Corps étranger intravaginal,</li><li>Jeune fille :<ul><li>Vulvovaginite à germes banals (<em>S. pyogenes</em>),</li><li>Oxyurose.</li></ul></li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer2" border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - Infections génitales hautes (hors post-partum)</caption><tbody><tr><th colspan="2"><strong>Infections génitales hautes (endométrite, salpingite)</strong></th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Généralités</strong></td></tr><tr><td><p style="text-align: center;"><strong>Principaux germes</strong></p></td><td><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Infection le plus souvent polymicrobienne,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Germes des IST</span><span style="font-weight: 400;">(</span><em><span style="font-weight: 400;">Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma genitalium</span></em><span style="font-weight: 400;">)</span><span style="font-weight: 400;">,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Germes opportunistes issus de la flore vaginale</span><span style="font-weight: 400;">(streptocoques, staphylocoques, entérobactéries et autres BGN),</span></li><li>Exceptionnellement : tuberculose ou bilharziose.</li></ul></td></tr><tr><td id="refer2b" style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Diagnostic positif</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Clinique</strong></p></td><td><ul><li><span style="font-weight: 400;">Possibles formes asymptomatique ou paucisymptomatiques ou symptômes aspécifiques,</span></li><li>Douleurs pelviennes <span style="font-weight: 400;">spontanées depuis ≥ 4 jours,</span></li><li>+/- dyspareunies,</li><li>Leucorrhées pathologiques,</li><li>Douleurs à la mobilisation utérine au toucher vaginal,</li><li>+/- Métrorragies,</li><li>+/- Douleurs dans les culs-de-sac vaginaux,</li><li>+ /- Signes fonctionnels urinaires,<span style="font-weight: 400;">troubles du transit,</span></li><li>Absence de signes généraux ou d'irritation péritonéales, dans les formes non compliquées,</li><li>Absence de défense ou de contracture (doivent faire évoquer une complication).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Paraclinique</strong></p></td><td><ul><li>Biologique (<a href="/ordonnances-types/prelevements-endocervical-infections-genitales-hautes" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) :<ul><li><abbr data-tooltip="Numération formule sanguine">NFS</abbr>, <abbr data-tooltip="C-réactive protéine">CRP</abbr> : normaux en cas de forme non compliquée,</li><li>β-<abbr data-tooltip="Hormone chorionique gonadotrope">HCG</abbr>,</li><li><abbr data-tooltip="Examen cytobactériologique des urines">ECBU</abbr>,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">sérologies VIH, VHB, VHC,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">sérologie syphilis,</span></li><li>prélèvement endocervical (auto-prélèvement vaginal en 2<sup>ème</sup> choix, si prélèvement guidé par spéculum impossible),</li><li>mise en culture d'un éventuel stérilet.</li></ul></li><li>Échographie pelvienne (<a href="/ordonnances-types/echographie-infection-genitale-haute" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li>En cas de doute avec un diagnostic différentiel : <abbr data-tooltip="Tomodensitométrie">TDM</abbr>, <abbr data-tooltip="Imagerie par résonance magnétique">IRM</abbr> voir cœlioscopie.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Complications</strong></p></td><td><ul><li>Aigues <strong>(hospitalisation pour prélèvements chirurgicaux ou échoguidés)</strong> :<ul><li>pelvi-péritonites,</li><li>abcès pelvien,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">péri-hépatite (rare),</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">sepsis (rare).</span></li></ul></li><li>À long terme :<ul><li>infertilité,</li><li><abbr data-tooltip="Grossesse extra-utérine">GEU</abbr>,</li><li>douleurs pelviennes chroniques.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Traitement</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Mesures communes</strong></p></td><td><p><strong>Débuter sans attendre les résultats des examens.</strong></p><ul><li>Seules les formes non compliquées peuvent être prises en charge en ambulatoire, les autres doivent être hospitalisées en urgence, </li><li>En cas d'<abbr data-tooltip="Infection sexuellement transmissible">IST</abbr> :<ul><li>Traitement de la patiente et du partenaire et protection des rapports de façon préventive,</li><li>Dépistage des autres <abbr data-tooltip="Infection sexuellement transmissible">IST</abbr> et éducation (voir <a href="/pathologies/infections-sexuellement-transmissibles-ist-mst" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li></ul></li><li>Retrait d'un <abbr data-tooltip="Dispositif intra-utérin">DIU</abbr> non systématique mais à discuter (avis spécialisé),</li><li>Traitement symptomatique,</li><li>Réévaluation systématique à 3-6 mois pour vérifier l'absence de récidive.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Forme non compliquée</strong></td><td><ul><li>Traitement ambulatoire possible,</li><li>Hospitalisation si forme non compliquée intermédiaire :<ul><li>doute diagnostique,</li><li>symptômes très intenses,</li><li>difficulté de prise des antibiotiques oraux,</li><li><span style="font-weight: 400;">grossesse en cours,</span></li><li>échec d'un traitement antérieur,</li><li>détresse psychosociale,</li></ul></li><li>Antibiothérapie (<a href="/ordonnances-types/infection-genitale-haute" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) :<ul><li>ceftriaxone dose unique <abbr data-tooltip="Injection intramusculaire">IM</abbr> (<a href="/ordonnances-types/ide-ceftriaxone-infection-genitale-haute" target="_blank" rel="noopener">ordonnance injection par <abbr data-tooltip="Infirmier diplômé d'etat">IDE</abbr></a>), ET</li><li>doxycycline 10 jours, ET</li><li>métronidazole 10 jours.</li></ul></li><li><span style="font-weight: 400;">En cas d’allergie aux C3G et absence de facteur de risque d’IST* (<a href="/ordonnances-types/infection-genitale-haute-antibiotherapie-allergie-c3g-absence-risque-ist" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) :</span><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">ofloxacine ou lévofloxacine 10 jours, ET</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">métronidazole 10 jours,</span></li></ul></li><li><span style="font-weight: 400;">En cas d’allergie aux C3G et facteurs de risque d’IST*,</span><span style="font-weight: 400;"> ou en cas d’infection à</span><em><span style="font-weight: 400;"> M. genitalium</span></em><span style="font-weight: 400;"> : avis spécialisé</span><span style="font-weight: 400;">,</span></li><li>Revoir obligatoirement entre 3 et 5 jours pour juger de l'évolution, vérifier l'observance <span style="font-weight: 400;">et réévaluer le traitement selon les résultats microbiologiques,</span></li><li>Retrait d'un <abbr data-tooltip="Dispositif intra-utérin">DIU</abbr> non systématique mais à discuter (avis spécialisé).</li></ul><p><span style="font-weight: 400;">* âge ≤ 25 ans, antécédent d’IST, ≥ 2 partenaires dans l’année, changement de partenaire récent, partenaire ayant une IST</span></p></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Forme compliquée</strong></td><td><ul><li><strong>Hospitalisation en urgence</strong></li><li><strong><strong>Drainage chirurgical ou radioguidé des abcès > 3-4 cm</strong></strong></li><li><strong><strong>Antibiothérapie :</strong></strong><ul><li>Ceftriaxone 1-2 g/j <abbr data-tooltip="Intraveineuse">IV</abbr> (2 g si signes de gravté ou poids > 80kg), jusqu'à amélioration, ET</li><li>Doxycycline 14 jours, ET</li><li>Métronidazole 14 jours</li></ul></li><li>Retrait d'un <abbr data-tooltip="Dispositif intra-utérin">DIU</abbr>.</li></ul></td></tr></tbody></table>
Sources et recommandations
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