Hypotension orthostatique

Patient

Adulte et Enfant

Adulte

Enfant

Mise à jour

March

2025

Fiche disponible dans

Médecine générale

Module Soins palliatifs

Module Rhumatologie

Module UDR

Sommaire

<table cellpadding="5"><tbody><tr><td><a href="#redac_and_ref">Sources et recommandations<svg width="8" height="14" viewBox="0 0 8 14" fill="none" xmlns="http://www.w3.org/2000/svg"><path d="M1 13L7 7L1 1" stroke="#0C0E16" stroke-opacity="0.6" stroke-width="2" stroke-linecap="round" stroke-linejoin="round"/></svg></a></td></tr></tbody></table>

<table id="refer1" border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Diagnostic</caption><tbody><tr><th style="width: 905px; text-align: center;" colspan="2">Diagnostic</th></tr><tr><td id="refer1b" style="width: 165px; text-align: center;">Symptômes évocateurs</td><td style="width: 740px; text-align: left;"><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Symptômes peu spécifiques :<ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">syncope,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">chutes inexpliquées chez la personne âgée,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">fatigue, faiblesse, troubles de la concentration, étourdissements, vision floue, </li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">palpitations, tremblements (activation du système nerveux autonome),</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">en cas de maladie vasculaire avec sténose artérielle, symptômes d'ischémie dans le territoire atteint : angor, douleurs abdominales…,.</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">rarement : douleurs du cou et des épaules (hypoperfusion des muscles du cou) ou douleurs lombaires.</li></ul></li></ul><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Facteurs déclenchant les symptômes :<ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">transition de la position couchée ou assise à la position debout (surtout si cette transition est rapide),</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">position debout prolongée (surtout en cas d’immobilité),</li></ul></li></ul><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Facteurs aggravants :<ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">période : matin,  post-prandial,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">milieu chaud.</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">symptômes soulagés en s’asseyant ou en s’allongeant.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="width: 165px; text-align: center;">Critères diagnostiques</td><td style="width: 740px; text-align: left;"><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Diminution de la pression artérielle :<ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">baisse de la PAS ≥ 20 mmHg (ou ≥ 30 mmHg si PAS habituelle ≥ 160 mmHg) ET/OU</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">baisse de la PAD ≥ 10 mmHg.</li></ul></li></ul><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Survenant dans les 3 minutes suivant un passage en position debout, après un repos couché ≥ 5 min.</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Avec ou sans symptômes.</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Ne pas interrompre les mesures après 3 minutes : possibilité d’hypotension orthostatique retardée survenant jusqu’à 10 minutes après.</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Mesures non reproductibles :<ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">la négativité d'une mesure ne suffit pas à éliminer le diagnostic, </li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">ne pas hésiter à la renouveler à plusieurs reprises, </li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">privilégier les mesures le matin (plus sensible).</li></ul></li></ul><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Cas particulier : hypotension orthostatique initiale (sujet jeune) : chute de PAS > 40 mmHg ou PAD > 20 mmHg dans les 15 secondes suivant le passage en position debout : nécessite une mesure continue de la PA pour le diagnostic.</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Aides au diagnostic :<ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">automesure à domicile de la PA couché puis 1 et 3 minutes après le lever,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">MAPA pendant 24 h.</li></ul></li></ul><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Savoir évoquer :<ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">une cause non neurogène en cas d'augmentation de la fréquence cardiaque ≥ 15 bpm (seuil débattu), ou de rapport variation de FC / variation de PAS > 0,5 bpm/mmHg,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">une cause neurogène en l'absence d'augmentation de la fréquence cardiaque.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="width: 165px; text-align: center;">Diagnostic différentiel</td><td style="width: 740px; text-align: left;"><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Hypotension post-prandiale : baisse de la PAS ≥ 20 mmHg dans les 2h suivant le début du repas (évaluation par MAPA).</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Syndrome de tachycardie posturale (POTS) : <ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">symptômes identiques à l’hypotension orthostatique, </li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">augmentation de la fréquence cardiaque > 30 bpm sans baisse de pression artérielle,</li></ul></li></ul><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Autres causes de malaises/syncopes (voir <a href="http://docs.google.com/pathologies/malaises-perte-de-connaisance">fiche</a>).</li></ul></td></tr><tr><th style="width: 905px; text-align: center;" colspan="2">Étiologies</th></tr><tr><td id="refer1b" style="width: 165px; text-align: center;">Iatrogénie</td><td style="width: 740px; text-align: left;"><ul><li>Antihypertenseurs (antihypertenseurs centraux, α-bloquants, β-bloquants, <abbr data-tooltip="Inhibiteur de l'enzyme de conversion">IEC</abbr>, <abbr data-tooltip="Antagonistes des Récepteurs de l'Angiotensine II">ARA2</abbr>, antialdostérone, diurétiques...).</li><li>iSGLT2.</li><li>Traitement α-bloquants prescrits dans le cadre de l'hypertrophie bénigne de prostate.</li><li>Psychotropes (neuroleptiques, antidépresseurs  tricycliques).</li><li>Vasodilatateurs (dérivés nitrés, sildénafil...),</li><li>Antiparkinsoniens.</li><li>Anticholinergiques.</li><li>Opiacés.</li><li>Médicaments du système nerveux autonome (anticholinergiques, sympatholytiques, y compris collyres).</li><li>Cytotoxiques.</li></ul>À noter que certains traitements, comme le sildénafil, peuvent voir leur effet sur la baisse de la tension artérielle exacerbé en cas de d'hypotension orthostatique.</td></tr><tr><td style="width: 165px; text-align: center;">Hypovolémie</td><td style="width: 740px; text-align: left;"><ul><li>Déshydratation.</li><li>Régime désodé.</li><li>Dénutrition.</li><li>Anémie.</li><li>Insuffisance minéralo-corticoïde.</li><li>Insuffisance veineuse.</li></ul></td></tr><tr><td style="width: 165px; text-align: center;">Pathologies cardio-vasculaires</td><td style="width: 740px; text-align: left;"><ul><li>Insuffisance cardiaque.</li><li>Hypertension artérielle.</li><li>Amylose cardiaque.</li></ul></td></tr><tr><td style="width: 165px; text-align: center;">Neurogène</td><td style="width: 740px; text-align: left;"><ul><li>Maladie de Parkinson,</li><li>Démence à corps de Lewy,</li><li>Atrophie multisystématisée,</li><li>Amyloses,</li><li>Dysautonomie progressive isolée,</li><li>Dysautonomie familiale,</li><li>Déficit dopamine β-hydroxylase,</li><li>Insuffisance du baroréflexe,</li><li>Diabète,</li><li>Neuropathies paranéoplasiques,</li><li>Insuffisance rénale,</li><li>Carence en vitamine B,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Causes inflammatoires (SEP, myélite, maladies auto-immunes du tissu conjonctif [Sjogren...]).</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Traumatisme ou chirurgie (sympathectomie, chirurgie du cou, lésion spinale) ou radiothérapie cervicale.</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Infection (Chagas, VIH, Lyme).</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Toxiques (alcool, chimiothérapie).</li></ul></td></tr></tbody></table> <table id="refer2" border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - Prise en charge</caption><tbody><tr><th style="width: 905px; text-align: center;" colspan="2">Traitement</th></tr><tr><td style="width: 165px; text-align: center;">Mesures non médicamenteuses(<a href="http://docs.google.com/recommandations/hypotension-orthostatique">imprimable</a></td><td style="width: 740px; text-align: left;"> <ul style="list-style-type: disc;"><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Elles sont systématiques,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Rechercher et traiter :<ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Une origine médicamenteuse (voir <a href="https://docs.google.com/document/d/1RKV5S5Q6E5hO4QTbkiqWQZvFsMDGyHupbIg-zrgnUi8/edit#bookmark=id.gjdgxs">ci-avant</a>). Si possible, arrêter ou remplacer les traitements responsables, en commençant par les antihypertenseurs centraux, les α-bloquants et les β-bloquants, en veillant à ne pas sous traiter l'hypertension artérielle (voir <a href="http://docs.google.com/pathologies/hta">fiche</a>),Si un traitement antihypertenseur doit être pris le soir, choisir une molécule à demi-vie courte et faible dose (enalapril, losartan, nifedipine),</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Une hypovolémie,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Une cause neurogène,</li></ul></li><li>Rechercher les moments de la journée et les activités favorisant la survenue des épisodes d'hypotension orthostatique chez le sujet pour adapter la prise en charge,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Au quotidien :<ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Éviter le lever rapide ou la station debout prolongée,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Éviter l’exposition aux températures élevées ou la prise de boissons alcoolisées,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Surélever la tête du plan lit (10°),</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Pratiquer une activité physique régulière ,en privilégiant les activités assises (vélo, rameur…) et en veillant au risque de syncopes survenant après l’effort,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">s’hydrater : 2 à 3 litres par jour,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">boire de l’eau (500ml) avant une situation à risque,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Si hypotension orthostatique post prandiale<ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">boire de l'eau avant le repas (400 ml),</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">limiter les sucres rapides,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">fractionner les apports alimentaires (repas légers plus fréquents),</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">consommer de la caféine pendant le repas,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">faire une sieste après le repas,</li></ul></li><li>Augmentation des apports en sel à 6-10 g/j en l'absence de contre-indication,</li></ul></li><li>Bas de contention (au moins classe 2, <a href="http://docs.google.com/ordonnances-types/hypotension-orthostatique-non-medicamenteux">ordonnance</a>) ou contention abdominale (ceinture abdominale),</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Man&oelig;uvres de secours si apparition de symptômes :<ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">S’assoir ou s’allonger (jambes surélevées),</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">activation du réflexe gastro-sympathique : boire un grand verre d’eau,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Contraction isométrique : <ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Serrer fortement une petite balle dans sa main,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Agripper ses deux mains devant le sternum et les écarter vigoureusement,</li></ul></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Augmentation du retour veineux : <ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="3">Incliner le buste en avant (faire semblant de lacer sa chaussure),</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="3">Croiser les pieds et serrer les jambes,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="3">Piétiner,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="3">S’accroupir,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="3">mettre un pied sur une chaise.</li></ul></li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="width: 165px; text-align: center;">Médicaments</td><td style="width: 740px; text-align: left;"> <ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Faible niveau de preuve,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Sur avis spécialisé,<ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">Sous surveillance stricte de la tension artérielle,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">1ère intention : monothérapie :</li></ul><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Midodrine (2.5 - 15 mg 2 ou 3 fois par jour), risque d'aggravation d'une hypertension artérielle sous-jacente, OU</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">Fludrocortisone (50 - 200 μg/j), à éviter en cas d'insuffisance cardiaque et à utiliser avec précaution en cas d'hypertension associée (augmentation de la rétention sodée),</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2">hypotension post-prandiale :  acarbose (50-150 mg avant les repas) ou caféine ou octréotide.</li></ul><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">2ème intention : bithérapie : midodrine + fludrocortisone</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1">3ème intention : avis en centre spécialisé.</li></ul></li></ul></td></tr></tbody></table>‍