Récurrence herpétique
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Sommaire
<table id="refer1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Caractéristiques des lésions</caption><tbody><tr><th colspan="2">Caractéristiques des lésions</th></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Peau</strong></td><td><ul><li>Vésicules :<ul><li>À contenu clair puis trouble (<a href="/images/pi-herpes-herpes-cutane-2" target="_blank" rel="noopener">image</a>),</li><li>Multiples et confluentes (<a href="/images/pi-herpes-herpes-cutane" target="_blank" rel="noopener">image</a>)</li><li>Évoluant vers des érosions arrondies ou ovalaires post-vésiculeuses recouvertes de croûtes (<a href="/images/pi-herpes-panaris-herpetique" target="_blank" rel="noopener">image</a>)</li></ul></li><li>Puis cicatrisation.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Muqueuses</strong></td><td><ul><li>Vésicules très fragiles et rapidement rompues,</li><li>Lésions élémentaires prédominantes :<ul><li>Érosions arrondies ou ovalaires,</li><li>Coalescentes à contours polycycliques (<a href="/images/pi-herpes-herpes-oral" target="_blank" rel="noopener">image</a>)</li><li>Lésions post-vésiculeuses,</li><li>Lésions inflammatoires ou recouvertes d’un enduit pseudo membraneux blanchâtre ou jaunâtre.</li></ul></li><li>Puis cicatrisation.</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer2" cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - Récurrence herpétique orale</caption><tbody><tr><th colspan="2">Récurrence herpétique orale</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Diagnostic</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Clinique</strong></td><td><strong>Herpès labial : </strong>érosions herpétiques typiques (<a href="/images/pi-herpes-herpes-levre" target="_blank" rel="noopener">image</a>)</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Diagnostics différentiels</strong></td><td><ul><li>Érythème polymorphe,</li><li>Aphtose (voir <a href="/pathologies/aphtose" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),</li><li>Stomatite.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Prise en charge</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Symptomatique</strong></td><td><ul><li>Abstention thérapeutique (le plus souvent),</li><li>Éducation (<a href="/recommandations/pi-herpes-labiale-homme" target="_blank" rel="noopener">version imprimable</a>),</li><li>Évolution spontanément favorable en 10-15 jours.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Traitement préventif des récidives</strong></td><td><ul><li>Indications<ul><li>> 6 poussées douloureuses et invalidantes par an, et/ou</li><li>Présence de poussées compliquées (érythème polymorphe...),</li></ul></li><li>Traitement :<ul><li>Valaciclovir 500 mg/j par jour (<a href="/ordonnances-types/recurence-herpes-traitement-preventif" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>), ou</li><li>Aciclovir 400 mg x2/j (<a href="/ordonnances-types/recurrences-herpetiques-frequentes-traitement-preventif-aciclovir" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li>Réévaluation à 6 mois,</li></ul></li><li>Il n'a pas été démontré de toxicité cumulative ou de lésions d'organes liées à un traitement prolongé (études faites surtout sur l'aciclovir).</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer3" cellpadding="5"><caption>Tableau 3 - Récurrence herpétique génitale ou anale</caption><tbody><tr><th colspan="2">Récurrence herpétique génitale ou anale</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Clinique</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Vulvovaginite (<a href="/images/pi-herpes-vulvo-vaginite" target="_blank" rel="noopener">image</a>)</strong></p></td><td><ul><li>Débute par une phase prodromique <span style="font-weight: 400;">pendant environ 24 h </span>(picotements, douleurs, prurit...)</li><li>Phase lésionnelle :<ul><li>Moins intense que la primo-infection,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Parfois atypique : œdème isolé, fissures,</span></li><li>Localisation : même zone que l’éruption initiale, atteinte unilatérale avec alternance possible du côté atteint,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Adénopathies inguinales moins fréquentes (30 %).</span></li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Balanite (<a href="/images/pi-herpes-balanite" target="_blank" rel="noopener">image</a>)</strong></p></td><td><ul><li>Débute par une phase prodromique <span style="font-weight: 400;">pendant environ 24 h </span>(picotements, douleurs, prurit...)</li><li>Phase lésionnelle :<ul><li>Moins intense que la primoinfection,</li><li>Localisation <span style="font-weight: 400;">: </span><span style="font-weight: 400;">même zone que l’éruption initiale, atteinte unilatérale avec alternance possible du côté atteint.</span></li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Anite ou anorectite</strong></p></td><td><span style="font-weight: 400;">Symptômes moins intenses qu’au cours de la primo-infection.</span></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Diagnostics différentiels</strong></p></td><td><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Syphilis (chancres multiples),</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Zona,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Mpox.</span></li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Prise en charge</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Traitement symptomatique</strong></td><td><ul><li>Traitement antalgique si besoin (<a href="/ordonnances-types/paracetamol-si-besoin" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li><span style="font-weight: 400;">Hydratation locale par paraffine ou vaseline +/- lidocaïne en gel ou pommade,</span></li><li>Éducation (<a href="/recommandations/herpes" target="_blank" rel="noopener">version imprimable</a>),</li><li>Évolution spontanément favorable en <span style="font-weight: 400;">5 jours environ</span>.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Traitement antiviral</strong></p></td><td><ul><li><strong>Non systématique,</strong></li><li>Indiqué si gêne significative ou risque de contagion,</li><li><strong>Débuter le plus tôt possible</strong><span style="font-weight: 400;"> (idéalement dans les 48 heures suivant le début des symptômes) : remettre une ordonnance pour traitement auto-déclenché,</span></li><li>Pas de supériorité d'efficacité démontrée d'une option sur les autres,</li><li>1<sup>ère</sup> intention <span style="font-weight: 400;">(</span><a href="/pathologies/prescription-hors-amm" target="_blank" rel="noopener"><span style="font-weight: 400;">hors AMM</span></a><span style="font-weight: 400;">) : valaciclovir 2 000 mg x 2/jour durant 1 jour, (</span><a href="/ordonnances-types/recurrence-herpes-genitale-valaciclovir-1-jour" target="_blank" rel="noopener"><span style="font-weight: 400;">ordonnance</span></a><span style="font-weight: 400;">)</span>,</li><li>2<sup>ème</sup> intention :<ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Valaciclovir 500 mg x 2/j matin et soir durant 3 jours (</span><a href="/ordonnances-types/recurence-herpes-genitale" target="_blank" rel="noopener"><span style="font-weight: 400;">ordonnance</span></a><span style="font-weight: 400;">), ou</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Aciclovir 800 mg x 3/j durant 2 jours, </span><a href="/pathologies/prescription-hors-amm" target="_blank" rel="noopener"><span style="font-weight: 400;">hors AMM</span></a><span style="font-weight: 400;"> (</span><a href="/ordonnances-types/recurrence-herpes-genitale-aciclovir-hors-amm" target="_blank" rel="noopener"><span style="font-weight: 400;">ordonnance</span></a><span style="font-weight: 400;">), ou</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Famciclovir 1 g x 2/j durant 1 jour, significativement plus chère que les autres options</span>,</li></ul><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">En cas de persistance des symptômes : traitement topique par aloe vera 0,5 % ou imiquimod 5 % (hors AMM).</span></li></ul><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Non recommandé : aciclovir en topique (efficacité non démontrée)</span>.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Prévention des récidives</strong></td><td><ul><li>Indications<ul><li><span style="font-weight: 400;">Récurrences douloureuses et invalidantes : le nombre de récurrences annuelles nécessaire pour envisager un traitement suspensif est subjectif, il doit prendre en considération</span><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">La fréquence (> 4-6 épisodes par an, à titre indicatif),</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">La sévérité (poussées compliquées, hyperalgie, érythème polymorphe...),</span></li><li><span style="font-weight: 400;">Le retentissement </span><span style="font-weight: 400;">psychosexuel </span><span style="font-weight: 400;">des récurrences, </span></li><li><span style="font-weight: 400;">Le besoin de réduire le risque de transmission : partenaire séronégative et enceinte (notamment 3e trimestre), couple sérodiscordant, multi-partenaires,</span></li><li><span style="font-weight: 400;">Le souhait du patient et la balance bénéfice/risque du traitement), et/ou</span></li></ul></li></ul></li><li>Il n'a pas été démontré de toxicité cumulative ou de lésions d'organes liées à un traitement prolongé (études faites surtout sur l'aciclovir),</li><li>Traitement :<ul><li><span style="font-weight: 400;">1</span><sup><span style="font-weight: 400;">re</span></sup><span style="font-weight: 400;"> intention : valaciclovir : 500 mg/j (</span><a href="/ordonnances-types/recurence-herpes-traitement-preventif" target="_blank" rel="noopener"><span style="font-weight: 400;">ordonnance</span></a><span style="font-weight: 400;">), ou</span></li><li><span style="font-weight: 400;">2</span><sup><span style="font-weight: 400;">e</span></sup><span style="font-weight: 400;"> intention : aciclovir 400 mg x 2/j (</span><a href="/ordonnances-types/recurrences-herpetiques-frequentes-traitement-preventif-aciclovir" target="_blank" rel="noopener"><span style="font-weight: 400;">ordonnance</span></a><span style="font-weight: 400;">), ou</span></li><li><span style="font-weight: 400;">famciclovir 250 mg x 2/j, significativement plus chère que les autres options</span><span style="font-weight: 400;"> (</span><a href="/ordonnances-types/recurrences-herpetiques-frequentes-traitement-preventif-famciclovir" target="_blank" rel="noopener"><span style="font-weight: 400;">ordonnance</span></a><span style="font-weight: 400;">),</span></li></ul></li><li>Pas de surveillance biologique nécessaire pour des doses standards de valaciclovir,</li><li><span style="font-weight: 400;">Réévaluation de l'indication après 6 à 12 mois de traitement, puis au moins tous les ans.</span></li><li><span style="font-weight: 400;">Traitement efficace : essais d'interruption du traitement :</span> <ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Réévaluation après au moins 2 récidives (car 1 récidive est fréquente à l'arrêt du traitement),</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Reprise du traitement en cas de reprise des récidives fréquentes et/ou sévères,</span></li></ul></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Réévaluation de l’indication : après maximum 1 an de traitement, faire un essai d’interruption du traitement. </span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Échec du traitement (persistance de récurrences sous traitement préventif) :</span><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Sérologie VIH,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="3"><span style="font-weight: 400;">Augmentation de la posologie : valaciclovir 500 mg</span><span style="font-weight: 400;"> x 2/j, ou aciclovir 400 mg x 3 /j,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="3"><span style="font-weight: 400;">Avis spécialisé.</span></li></ul></li><li>À noter que le traitement préventif réduirait d'environ 50% le risque de transmission au sein des couples sérodiscordants.</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer4" cellpadding="5"><caption>Tableau 4 - Formes graves ou à risque</caption><tbody><tr><th colspan="2">Formes graves de récurrence herpétique</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Immunodépression</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><p><strong>Clinique</strong></p></td><td><ul><li>Récurrences fréquentes et prolongées,</li><li>Ulcérations à fond nécrotique.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Prise en charge </strong></td><td><ul><li><strong>Risque de résistance à l’aciclovir </strong>: avis spécialisé en cas de lésions persistantes à 3-5 jours de traitement,</li><li><span style="font-weight: 400;">Traitement curatif de la récurrence d’herpès génital : </span><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">VIH avec CD4 > 200/mm</span><span style="font-weight: 400;">3</span><span style="font-weight: 400;"> : traitement identique à l’immunocompétent,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">VIH avec CD4 < 200/mm</span><span style="font-weight: 400;">3</span><span style="font-weight: 400;"> ou autre immunodépression sévère (greffe d’organe, hémopathie, certains cancers solides)</span><span style="font-weight: 400;">ou autre immunodépressio</span><span style="font-weight: 400;">n : valaciclovir 1000 mg x 2/j pendant 5 jours minimum, ou jusqu’à guérison,.</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><strong>Forme sévère : avis spécialisé.</strong></li></ul></li><li><span style="font-weight: 400;">Traitement préventif des récurrences d’herpès génital :</span><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Valaciclovir 500 mg x 2/j, ou aciclovir 400 mg x 2/j, ou famciclovir 500 mg x 2/j (en dernière intention car significativement plus cher),</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">En cas d’échec, augmenter la posologie : aciclovir 400 mg x 3/j,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><strong>Autres situations : avis spécialisé.</strong></li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Femme enceinte</strong></td></tr><tr><td style="text-align: left;" colspan="2"><ul><li><span style="font-weight: 400;">Récurrence herpétique génitale : valaciclovir 500 mg x 2/j pendant 3 jours (<a href="/ordonnances-types/valaciclovir-grossesse" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a></span><span style="font-weight: 400;">), ou aciclovir 200mg x5</span><span style="font-weight: 400;">400 mg x 2</span><span style="font-weight: 400;">/j pendant 5 jours (<a href="/ordonnances-types/aciclovir-grossesse" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</span>,</li><li>En cas d'épisode d'herpès durant la grossesse, <span style="font-weight: 400;">un traitement prophylactique </span><span style="font-weight: 400;">est recommandé à partir de 36 SA </span><span style="font-weight: 400;">(ou 32 SA si grossesse gémellaire ou à risque d’accouchement prématuré) et jusqu’à l’accouchement :</span><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Valaciclovir 500 mg x 2/j, ou</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Aciclovir 400 mg x 3/j,</span></li></ul></li><li>Une césarienne peut être indiquée en cas de récurrence proche du terme (avis spécialisé)</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Atteinte viscérale</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Clinique </strong></td><td><ul><li>Méningo-encéphalite,</li><li>Oesophagite,</li><li>Hépatite,</li><li>Bronchopneumopathie</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Prise en charge </strong></td><td><strong>Hospitalisation pour antiviraux <abbr data-tooltip="Intraveineuse">IV</abbr></strong></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Érythème polymorphe post-herpétique</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Clinique <br /></strong>(<a href="/liens-utiles/erytheme-multiforme" target="_blank" rel="noopener">images</a>)<strong> </strong></td><td><ul><li>Réaction allergique post-infectieuse,</li><li>5 à 15 jours après l'infection herpétique,</li><li>Éruption cutanéo-muqueuse, diffuse, fébrile,</li><li>Lésions cutanées papuleuses en cocarde (triple contour) localisées préférentiellement aux mains et aux pieds,</li><li>Atteinte muqueuse érosive.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Prise en charge </strong></td><td><ul><li>Spontanément résolutif,</li><li>Antihistaminique (<a href="/ordonnances-types/herpes-erytheme-polymorphe-post-herpetique" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</li></ul></td></tr></tbody></table>
Sources et recommandations
Auteur(s)
Récurrence herpès - Génitale - Aciclovir - Hors AMM
Récurrence herpès - Génitale - Aciclovir - Hors AMM
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