Goutte
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Sommaire
<table id="refer1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Diagnostic</caption><tbody><tr><th colspan="3">Diagnostic</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>Clinique</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Terrain</strong></td><td colspan="2"><ul><li>Homme de plus de 35 ans,</li><li>Femme ménopausée,</li><li>Diurétique au long cours <span style="font-weight: 400;">(thiazidiques ou de l’anse)</span>,</li><li>Transplantation,</li><li>Insuffiance rénale chronique (diminution excrétion acide urique),</li><li>Hémopathie chronique : polyglobulie ou <abbr data-tooltip="Leucémie Lymphoïde Chronique">LLC</abbr>,</li><li>Antécédents familiaux,</li><li>Traitements hyperuricémiants : ciclosporine, tacrolimus, aspirine à faible dose, éthambutol, pyrazinamide, certaines chiniothérapies.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Arthrite</strong></td><td colspan="2"><ul><li>Début brutal (pic douloureux atteint en moins de 24h),</li><li>Localisation évocatrice : métatarso-phalangienne du gros orteil (atteinte plus rare des grosses articulations),</li><li>Forte intensité de la douleur (<abbr data-tooltip="Échelle visuelle analogique">EVA</abbr> > 6/10),</li><li>Inflammation locale,</li><li>Résolution spontanée avec restauration <em>ad integrum</em> de l'articulation en début de maladie (destruction articulaire possible sur le long terme),</li><li><strong>Sensible à la colchicine.</strong></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Signes associés</strong></td><td colspan="2"><ul><li>Arthropathies chroniques,</li><li>Tophus,</li><li>Manifestations rénales :<ul><li>Lithiases uriques (colique néphrétique, <a href="/pathologies/colique-nephretique" target="_blank" rel="noopener">voir la fiche</a>),</li><li>Néphropathies uratiques.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>Paraclinique</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;" rowspan="2"><strong>Systématique</strong></td><td style="text-align: center;">Ponction articulaire</td><td><ul><li>Systématique si doute diagnostique pour éliminer une arthrite septique,</li><li>Liquide inflammatoire (> 2000 éléments/mm<sup>3</sup>),</li><li>Présence de microcristaux d'urate de sodium.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;">Biologie<br />(<a href="/ordonnances-types/goutte-bilan-initial" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</td><td><ul><li>Uricémie (en faveur du diagnostic si > 360 μmol/L, mais peut-être normale),</li><li><abbr data-tooltip="Numération formule sanguine">NFS (possible agranulocytose sous colchicine)</abbr>,</li><li>Créatinine,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Bilan lipidique (bilan des facteurs de risque cardiovasculaires).</span></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Imagerie</strong></td><td colspan="2"><p>Non systématique :</p><ul><li>Radiographies : images tardives,</li><li>Échographie articulaire : aspect de "double contour" évocateur.</li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer2" cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - Prise en charge</caption><tbody><tr><th colspan="2"><strong>Généralités</strong></th></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>Introduction d'un traitement de fond (hypouricémiant) dès la 1<sup>ère</sup> crise,</li><li>Importance de la précocité du traitement de la crise : <strong>remettre une ordonnance pour traitement autodéclenché (éducation thérapeutique),</strong></li><li>Dépister et prendre en charge :<ul><li>Les maladies et les facteurs de risques cardio-vasculaires,</li><li>Le syndrome métabolique,</li><li>L'insuffisance rénale.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Indications à un avis spécialisé</strong></td><td><ul><li>Début avant 35 ans,</li><li>Échec du traitement de la crise,</li><li>Atteinte polyarticulaire,</li><li>Présence de tophus,</li><li>Insuffisance rénale chronique,</li><li>Crise de goutte associée à une insuffisance cardiaque ou coronaire instable,</li><li>Antécédent de transplantation d'organe,</li><li>Hyperuricémie persistante malgré la dose maximale d'allopurinol.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Règles hygiéno-diététiques</strong><br /><strong>(<a href="/recommandations/goutte-sans-colchicine" target="_blank" rel="noopener">version imprimable</a>)</strong></td><td><ul><li>Perte de poids,</li><li>Limiter la consommation de boissons alcoolisées,</li><li>Éviter la consommation de spiritueux et de bière (même sans alcool),</li><li>Régime :<br /><ul><li>Limiter la consommation des sodas sucrés et diminution des jus de fruits riches en fructose,</li><li>Limiter la consommation de viande et de produits de la mer,</li><li>Favoriser la consommation de laitage écrémé (effet uricosurique),</li><li><em>À noter : faible niveau de preuve d'efficacité du régime sur la prévention de nouvelles crises ou sur la réduction de l'uricémie. Les recommandations anglaises de 2022 proposent uniquement la perte de poids, la diminution de la consommation d'alcool et une alimentation équilibrée.</em></li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Lutte contre la iatrogénie</strong></td><td><ul><li>Arrêt si possible des traitements diurétiques,</li><li>À l'inverse, l'amlodipine et le losartan ont un effet uricosurique (réduction de l'uricémie).</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2"><strong>Traitement de la crise</strong></th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Principes</strong></td></tr><tr><td colspan="2"><ul><li>La colchicine a une marge thérapeutique étroite.</li><li><strong>Ne pas prescrire d'association colchicine + opiacés</strong> (type Colchimax) qui masque les troubles digestifs (1<sup>er</sup> signe de surdosage),</li><li>Associer un <abbr data-tooltip="Inhibiteurs de la pompe à proton">IPP</abbr> aux <abbr data-tooltip="Anti-inflammatoires non stéroïdiens">AINS</abbr> si :<ul><li>> 65 ans, et/ou</li><li>Antécédents d'ulcère gastroduodénal, et /ou</li><li>Traitement associé par antiagrégant plaquettaire, anticoagulant ou corticoïde,</li></ul></li><li><strong>Contre-indication absolue </strong>de la colchicine en cas de traitement par macrolides (sauf spiramycine) ou pristinamycine <span style="font-weight: 400;">ou de DFG < 30 mL/min</span>,</li><li><strong>Association déconseillée </strong>avec le vérapamil, l'amiodarone, les azolés, les antiprotéases du <abbr data-tooltip="Virus de l'immunodéficience humaine">VIH</abbr>, le télaprévir, la fluoxétine, la ciclosporine, l'association aux statines <span style="font-weight: 400;">peut majorer les effets indésirables musculaires</span></li><li><span style="font-weight: 400;">Mesures non médicamenteuses :</span><ul><li><span style="font-weight: 400;">Orthèse de repos, </span></li><li><span style="font-weight: 400;">Glaçage de la zone douloureuse.</span></li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Adaptation posologique en fonction du <abbr data-tooltip="Débit de filtration glomérulaire">DFG</abbr></strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong><abbr data-tooltip="Débit de filtration glomérulaire">DFG<br />> 60 mL/min</abbr></strong></td><td><ul><li>Antalgiques + Colchicine (<a href="/ordonnances-types/goutte-traitement-de-la-crises" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>), ou</li><li>Antalgiques + <abbr data-tooltip="Anti-inflammatoires non stéroïdiens">AINS</abbr> (<a href="/ordonnances-types/goutte-traitement-de-la-crises-ains" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>), ou</li><li>Antalgiques + Corticoïdes (<a href="/ordonnances-types/goutte-traitement-de-la-crises-corticoides" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>30 <abbr data-tooltip="Millilitre">mL</abbr>/min< <abbr data-tooltip="Débit de filtration glomérulaire">DFG</abbr><60 <abbr data-tooltip="Millilitre">mL</abbr>/min</strong></td><td><ul><li>Avis spécialisé,</li><li>Antalgiques + Corticoïdes (<a href="/ordonnances-types/goutte-traitement-de-la-crises-corticoides" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>), ou</li><li>Antalgiques + Colchicine (diminuer la dose de colchicine, pas de schéma posologique clair identifié).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong><abbr data-tooltip="Débit de filtration glomérulaire">DFG</abbr> < 30 <abbr data-tooltip="Millilitre">mL</abbr>/min</strong></td><td><ul><li>Avis spécialisé,</li><li>Antalgiques + Corticoïdes (<a href="/ordonnances-types/goutte-traitement-de-la-crises-corticoides" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</li></ul></td></tr><tr><th colspan="2"><strong>Traitement de fond (hypouricémiant)</strong></th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Généralités</strong></td></tr><tr><td colspan="2"><ul><li><strong>Initié dès le diagnostic de la goutte, après résolution de l'épisode aigu (attendre 2 à 4 semaines après résolution de la poussée)</strong>,</li><li><span style="font-weight: 400;">Ne pas traiter une hyperuricémie asymptomatique,</span></li><li><strong>Objectif : uricémie <360 μmol/L</strong> (au mieux <300 μmol/L),</li><li><strong>Associer un traitement par colchicine 0,5-1 mg/j</strong> durant les 6 premiers mois pour éviter les poussées :<ul><li>En cas de contre-indication à la colchicine, un traitement par de faibles doses d'<abbr data-tooltip="Anti-inflammatoires non stéroïdiens">AINS</abbr> ou de corticoïdes peut se discuter),</li><li>Une <strong>surveillance de la NFS</strong> est conseillée, surtout pendant le premier mois de traitement,</li></ul></li><li>Surveillance cutanée <span style="font-weight: 400;">surtout au cours des 3 premiers mois de traitement par allopurinol (risque de DRESS ou de Lyell) : en cas d‘éruption cutanée même minime, le traitement doit être arrêté et est formellement contre-indiqué</span>,</li><li><strong>Traitement à vie.</strong></li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="2"><strong>Adaptation posologique en fonction du <abbr data-tooltip="Débit de filtration glomérulaire">DFG</abbr></strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong><abbr data-tooltip="Débit de filtration glomérulaire">DFG</abbr> > 60 mL/min</strong></td><td><p>Allopurinol :</p><ul><li>Posologie initiale : 50 à 100 mg/j (<a href="/ordonnances-types/goutte-traitement-hypo-uricemiant-reins-ok" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li>Paliers de 50 à 100 mg toutes les 2 à 4 semaines jusqu'à atteindre l'uricémie cible,</li><li>Posologie maximale :<ul><li>DFG > 100 mL/min : 900 mg/j en cas de forme sévère (fractionner les doses au-delà de 300 mg/j),</li><li>DFG 80 -100 mL/min : 300 mg/j,</li><li>DFG 60 - 80 mL/min : 200 mg/j.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>30 <abbr data-tooltip="Millilitre">mL</abbr>/min < <abbr data-tooltip="Débit de filtration glomérulaire">DFG </abbr>< 60 <abbr data-tooltip="Millilitre">mL</abbr>/min</strong></td><td><ul><li>Avis spécialisé,</li><li>Fébuxostat :<ul><li>Posologie initiale : 80 mg/2j,</li><li>Posologie maximale : 120 mg/j,</li><li>Palier : 40 mg.</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">C</span><span style="font-weight: 400;">ontre-indiquée en cas de maladie coronarienne instable ou d’insuffisance cardiaque d’origine coronarienne.</span></li></ul></li><li>Allopurinol :<ul><li>Posologie initiale : 50 mg/j,</li><li>Paliers : 50 mg,</li><li>Posologie maximale : 200 mg/j (100 mg/j si <abbr data-tooltip="Débit de filtration glomérulaire">DFG</abbr> < 40 <abbr data-tooltip="Millilitre">mL</abbr>/min),</li></ul></li><li><strong>Surveillance de la fonction rénale </strong>(risque de surdosage en traitement de fond et en colchicine en cas de dégradation).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong><abbr data-tooltip="Débit de filtration glomérulaire">DFG</abbr> < 30 <abbr data-tooltip="Millilitre">mL</abbr>/min</strong></td><td><ul><li>Avis spécialisé,</li><li>Fébuxostat.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Adaptation</strong></td><td><p>Contrôle de l'uricémie 2 à 4 semaines après chaque changement de dose (<a href="/ordonnances-types/goutte-surveillance-taritement-de-fond" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) :</p><ul><li>> 300 μmol/L :<ul><li>Vérifier l'observance,</li><li>Augmenter la posologie (palier de 50-100 mg pour l'allopurinol et de 40 mg pour le Fébuxostat),</li><li>Contrôler de nouveau l'uricémie 2 à 4 semaines plus tard (<a href="/ordonnances-types/goutte-surveillance-taritement-de-fond" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)... </li></ul></li><li>< 300 μmol/L : poursuivre à la même posologie et contrôler l'uricémie tous les 6 mois.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Surveillance</strong></td><td><ul><li>Clinique :<ul><li>Cutanée : risque de toxidermie grave (surtout dans les premiers mois du traitement par allopurinol),</li><li>Digestive : diarrhée, vomissement évocateurs de surdosage en colchicine,</li><li>Articulaire : nouvelles crises,</li></ul></li><li>Biologique :<ul><li>NFS : en cas de traitement prolongé par colchicine, surtout pendant le premier mois du traitement (risque d'aganulocytose),</li><li>Uricémie : voir ci-avant,</li><li>Bilan hépatique (rythme non consensuel) : risque d'hépatite sous allopurinol ou fébuxostat,</li><li>Créatinine (rythme non consensuel) : risque de surdosage en cas d'insuffisance rénale,</li><li><abbr data-tooltip="Thyroid stimulating hormone">TSH</abbr> (rythme non consensuel) : risque d'hypothyroïdie sous fébuxostat.</li></ul></li></ul></td></tr></tbody></table>
Sources et recommandations
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