BPCO - Exacerbation
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Sommaire
<table id="refer1" border="1" cellpadding="5"><caption>Tableau 1 - Diagnotic et prise en charge</caption><tbody><tr><th colspan="3">Diagnostic</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>Clinique</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Diagnostic positif</strong></td><td colspan="2">L'exacerbation est une aggravation aiguë (<span style="font-weight: 400;">< 14 jours</span>) de la symptomatologie respiratoire :<ul><li>Dyspnée, et/ou</li><li>Toux, et/ou</li><li>Expectorations.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Rechercher un facteur déclenchant ou un diagnostic différentiel</strong></td><td colspan="2"><ul><li><strong>Facteurs déclenchants :</strong><ul><li><strong>Infection (le plus fréquent)</strong>,</li><li>Inobservance du traitement (ou mauvaise utilisation des inhalateurs),</li><li>Tabagisme,</li><li>Pollution.</li><li>Iatrogénie,</li></ul></li><li>Diagnostics différentiels :<ul><li><abbr data-tooltip="Œedème aigu du poumon">OAP</abbr>,</li><li>Embolie pulmonaire,</li><li>Pneumothorax,</li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Pneumopathie, </span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Infarctus du myocarde,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">Arythmie cardiaque.</span></li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Évaluer la sévérité</strong></td><td colspan="2"><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Évaluer la dyspnée à l’aide d’une échelle visuelle analogique (de 0 = absence de dyspnée, à 10 = dyspnée maximale).</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Exacerbation légère : </span></li><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">dyspnée < 5,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">FR < 24/min,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">FC < 95/min,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">SaO2 ≥ 92 % (en air ambiant ou avec l’oxygénothérapie habituelle du patient), ET modification ≤ 3 % (si la SaO2 habituelle est connue),</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">CRP < 10 mg/L si dosée.</span></li></ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Exacerbation modérée :</span></li><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">dyspnée ≥ 5,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">FR ≥ 24/min,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">FC ≥ 95/min,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">SaO2 < 92 % (en air ambiant ou avec l’oxygénothérapie habituelle du patient), ET/OU modification > 3 % (si la SaO2 habituelle est connue),</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">CRP ≥ 10 mg/L si dosée,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">absence d’acidose si gaz du sang artériel réalisés.</span></li></ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="1"><span style="font-weight: 400;">Exacerbation sévère :</span></li><ul><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">mêmes critères que l’exacerbation modérée,</span></li><li style="font-weight: 400;" aria-level="2"><span style="font-weight: 400;">avec acidose sur les gaz du sang (pH < 7.35).</span></li></ul></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>Paraclinique</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Absence de critère d'hospitalisation<br /> (<a href="#refer1b">voir ci-après</a>)</strong></td><td style="text-align: left;" colspan="2">Aucun examen paraclinique (sauf indication éventuelle d'<abbr data-tooltip="Examen cytobactériologique des crachats">ECBC</abbr>, <a href="#refer1c">voir ci-après</a>).</td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Patient hospitalisé</strong></td><td style="text-align: center;" colspan="2"><ul><li style="text-align: left;">Systématique :<ul><li>Biologie (<a href="/ordonnances-types/exacerbation-grave-de-bpco-bilan-biologique" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>) :<ul><li><abbr data-tooltip="Numération formule sanguine">NFS</abbr>,</li><li><abbr data-tooltip="C-réactive protéine">CRP</abbr>,</li><li>Ionogramme sanguin,</li><li>Créatinine,</li><li>Gaz du sang artériel</li></ul></li><li>Radio du thorax (<a href="/ordonnances-types/exacerbation-grave-de-bpco-radio-de-thorax" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</li><li><abbr data-tooltip="Électrocardiogramme">ECG</abbr></li></ul></li><li style="text-align: left;">Selon orientation clinique :<ul><li style="text-align: left;">(Angio-)scanner thoracique,</li><li style="text-align: left;"><abbr data-tooltip="Peptide natriurétique de type b">BNP</abbr>, échographie cardiaque, troponine</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td id="refer1c" style="text-align: center;"><strong>Indications de l'<abbr data-tooltip="Examen cytobactériologique des crachats">ECBC</abbr></strong><br /><strong>(<a href="/ordonnances-types/exacerbation-de-bpco-ecbc" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></td><td style="text-align: center;" colspan="2"><ul><li style="text-align: left;">Échec de l'antibiothérapie,</li><li style="text-align: left;">Antécédent de colonisation ou d'infection à <em>Pseudomonas aeruginosa,</em></li><li style="text-align: left;">Épisode grave avec hospitalisation en soins intensifs,</li><li style="text-align: left;">Obstruction bronchique sévère justifiant d'une hospitalisation,</li><li style="text-align: left;">Immunodépression.</li></ul></td></tr><tr><th colspan="3">Prise en charge d'une exacerbation de <abbr data-tooltip="Bronchopneumopathie chronique obstructive">BPCO</abbr></th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>Mesures générales</strong></td></tr><tr><td id="refer1b" style="background-color: #e03623; text-align: center;"><span style="color: #ffffff;"><strong>Critères d'hospitalisation</strong></span></td><td colspan="2"><ul><li>Signes de gravité immédiate (désaturation <span style="font-weight: 400;">< 92</span><span style="font-weight: 400;">%</span> , troubles de la conscience, respiration paradoxale, signes d'hypercapnie...),</li><li>Aggravation rapide des symptômes,</li><li>Dyspnée dans les activités quotidiennes à l’état basal (s'arrête pour respirer après 100 mètres ou quelques minutes de marche sur terrain plat, habillage...),</li><li>Absence de réponse au traitement médical initial,</li><li>Incertitude diagnostique,</li><li>> 85 ans, fragilité,</li><li>Isolement ou absence de soutien suffisant à domicile,</li><li>Oxygénothérapie au long cours, ventilation assistée à domicile,</li><li>Antécédent de séjour en réanimation pour exacerbation,</li><li>Encombrement bronchique important, difficulté à la toux</li><li>Comorbidités :<ul><li>Cardiovasculaires,</li><li>Diabète insulino-dépendant,</li><li>Anémie,</li><li>Alcoolisme,</li><li>Neurologiques,</li><li>Psychiatriques.</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Mesures associées</strong></td><td colspan="2"><ul><li><strong>Majoration (dose et fréquence) des β2-agonistes de courte durée d'action</strong> (+/- anticholinergiques de courte durée d'action) jusqu'à amélioration des symptômes <span style="font-weight: 400;">si besoin à l’aide d’une chambre d’inhalation ou d’une nébulisation</span><span style="font-weight: 400;">,</span></li><li><strong>Kinésithérapie respiratoire si encombrement bronchique important</strong> (<a href="/ordonnances-types/exacerbation-de-bpco-kinesitherapie-de-desencombrement-bronchique" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li>Pas d'antitussifs ni de mucolytiques,</li><li>Pas de traitement neurosédatif,</li><li><strong>Réévaluation à 48h,</strong></li><li>Pas de corticothérapie isolée au long cours,</li><li>Pas d'antibiothérapie préventive.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>Antibiothérapie</strong></td></tr><tr><td id="refer1d" style="text-align: center;"><strong>Indications</strong></td><td style="text-align: center;" colspan="2"><ul><li style="text-align: left;">Augmentation du volume ET de la purulence des expectorations pendant ≥ 48 heures (la seule purulence des expectorations n'est pas suffisante pour poser l'indication d'une antibiothérapie), ou</li><li style="text-align: left;"><abbr data-tooltip="Bronchopneumopathie chronique obstructive">BPCO</abbr> très sévère (<abbr data-tooltip="Volume expiratoire maximal par seconde">VEMS</abbr><30%), ou</li><li style="text-align: left;">Signes cliniques de gravité.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Facteurs de risque d'échec ou de complication</strong></td><td style="text-align: left;" colspan="2"><ul><li>≥ 2 exacerbations par an ou 1 épisode ayant nécessité une hospitalisation,</li><li>VEMS < 50% de la valeur prédite,</li><li>Comorbidité : insuffisance cardiaque, cardiopathie ischémique…</li><li>Cures répétées d’antibiotiques – Absence de réponse clinique au traitement de 1<sup>ère</sup> intention,</li><li>Âge (> 65 ans),</li><li>Désaturation/oxygénothérapie à domicile.</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center;"><strong>Choix du traitement</strong></td><td style="text-align: center;" colspan="2"><ul><li style="text-align: left;">Antécédent colonisation à <em>P. aeruginosa</em> ou présence de <em>P. aeruginosa</em> sur l'ECBC : avis spécialisé,</li><li style="text-align: left;"><strong>Absence de facteurs de risque d'échec ou de complication (voir ci-avant) :</strong><ul><li>Amoxicilline pendant 5 jours (<a href="/ordonnances-types/exacerbation-de-bpco-amoxcicilline" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>), ou</li><li>En cas d'allergie documentée à l'amoxicilline : pristinamycine pendant 4 jours (<a href="/ordonnances-types/exacerbation-de-bpco-pristinamycine" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li>En cas de rupture de stock :<ul><li>Macrolides :<ul><li>Clarithromycine 5 jours (<a href="/ordonnances-types/exacerbation-de-bpco---clarithromycine" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>), ou</li><li>Roxithromycine 5 jours (<a href="/ordonnances-types/exacerbation-de-bpco---roxithromycine" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>), ou</li><li>Spiramycine 5 jours (<a href="/ordonnances-types/exacerbation-de-bpco---spiramycine" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li></ul></li><li>Doxycycline 5 jours (<a href="/ordonnances-types/exacerbation-de-bpco---doxycycline" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li></ul></li></ul></li><li style="text-align: left;"><strong>Présence de facteurs de risque d'échec ou de complication (voir ci-avant) :</strong><ul><li><strong>Discuter hospitalisation, et</strong></li><li>Amoxicilline/acide clavulanique ≤ 5 jours (<a href="/ordonnances-types/exacerbation-de-bpco-augmentin" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>), ou</li><li><abbr data-tooltip="Céphalosporine de 3ème génération">En cas d'allergie documentée à l'amoxicilline :</abbr><ul><li><abbr data-tooltip="Céphalosporine de 3ème génération">Ceftriaxione 5 jours (<a href="/ordonnances-types/exacerbation-de-bpco---ceftriaxone" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>, <a href="/ordonnances-types/ide---ceftriaxone---5jours" target="_blank" rel="noopener">ordonnance IDE)</a></abbr>, ou</li><li>Trimethoprime/sulfamethoxazole 5 jours (<a href="/ordonnances-types/exacerbation-de-bpco---trimethoprime-sulfamethoxazole" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li></ul></li><li>En cas de rupture de stock :<ul><li>En cas de rupture de stock :<ul><li>Macrolides :<ul><li>Clarithromycine 5 jours (<a href="/ordonnances-types/exacerbation-de-bpco---clarithromycine" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>), ou</li><li>Roxithromycine 5 jours (<a href="/ordonnances-types/exacerbation-de-bpco---roxithromycine" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>), ou</li><li>Spiramycine 5 jours (<a href="/ordonnances-types/exacerbation-de-bpco---spiramycine" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li></ul></li><li>Doxycycline 5 jours (<a href="/ordonnances-types/exacerbation-de-bpco---doxycycline" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li></ul></li></ul></li><li>Lévofloxacine (si aucun autre traitement possible),</li></ul></li><li style="text-align: left;">Changer de classe d'antibiotique en cas de récidive précoce d'une exacerbation d'origine présumée bactérienne.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center;" colspan="3"><strong>Corticothérapie<br />(<a href="/ordonnances-types/exacerbation-de-bpco-corticotherapie-courte" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</strong></td></tr><tr><td style="text-align: left;" colspan="3"><ul><li>Indications:<ul><li>En ambulatoire : seulement en l'absence d'amélioration à 48 h,</li><li>En hospitalisation au cas par cas,</li></ul></li><li>Modalités :<ul><li>Prednisone 0,5mg/kg/j (max 40 mg/j),</li><li>5 jours maximum,</li><li>Arrêt sans décroissance.</li></ul></li></ul></td></tr></tbody></table><p> </p><table id="refer2" style="height: 1091px;" border="1" width="651" cellpadding="5"><caption>Tableau 2 - Suivi de l'exacerbation de <abbr data-tooltip="Bronchopneumopathie chronique obstructive">BPCO</abbr></caption><tbody><tr><th style="width: 634.333px;" colspan="6">Suivi à 48h</th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center; width: 267.969px;" colspan="2"><strong>Pas d'antibiothérapie initiale</strong></td><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center; width: 353.031px;" colspan="4"><strong>Antibiothérapie initiale</strong><strong><br /></strong></td></tr><tr><td style="background-color: #efefef; text-align: center; width: 140.49px;"><strong>Amélioration</strong></td><td style="background-color: #efefef; text-align: center; width: 114.146px;"><strong>Pas d'amélioration</strong></td><td style="background-color: #efefef; text-align: center; width: 101.24px;"><strong>Amélioration</strong></td><td style="background-color: #efefef; text-align: center; width: 107.177px;"><strong>Doute</strong></td><td style="background-color: #efefef; text-align: center; width: 117.948px;" colspan="2"><strong>Pas d'amélioration</strong><strong><br /></strong></td></tr><tr><td style="text-align: center; width: 140.49px;"><ul><li style="text-align: left;">Pas de modification thérapeutique</li><li style="text-align: left;">Poursuite des β2-agonistes de courte durée d'action à dose élevée jusqu'à amélioration des symptômes.</li></ul></td><td style="width: 114.146px;"><p style="text-align: center;">Introduction d'une antibiothérapie (<a href="#refer1d">tableau 1</a>)</p></td><td style="text-align: center; width: 101.24px;">Pas de modification thérapeutique</td><td style="text-align: center; width: 107.177px;">Corticothérapie per os de courte durée (<a href="/ordonnances-types/exacerbation-de-bpco-corticotherapie-courte" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>)</td><td style="text-align: center; width: 117.948px;" colspan="2"><strong>Hospitalisation</strong><strong><br /></strong></td></tr><tr><th style="width: 634.333px;" colspan="6"><strong>Suite de la prise en charge</strong></th></tr><tr><th style="width: 634.333px;" colspan="6"><ul><li style="text-align: justify;"><span style="font-weight: 400;">La récupération peut prendre jusqu’à 4 à 6 semaines.</span></li><li style="text-align: justify;"><span style="font-weight: 400;">Le patient peut ne pas retrouver son état respiratoire antérieur.</span></li></ul></th></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; text-align: center; width: 634.333px;" colspan="6"><strong>Patient non hospitalisé</strong></td></tr><tr><td style="width: 634.333px;" colspan="6"><ul><li>Prévoir une consultation au cabinet dans le mois qui suit,</li><li>Prévoir une consultation avec un pneumologue,</li><li>Rechercher la cause de l'exacerbation (observance, techniques de prises des inhalateurs),</li><li>Prévoir un <abbr data-tooltip="Exploration fonctionnelle respiratoire">EFR</abbr> à distance (<a href="/ordonnances-types/exacerbation-de-bpco-efr-de-suivi" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>),</li><li><span style="font-weight: 400;">Introduction ou adaptation si nécessaire du traitement de fond (voir </span><a href="/pathologies/bpco" target="_blank" rel="noopener"><span style="font-weight: 400;">fiche</span></a><span style="font-weight: 400;">),</span></li><li>Relancer activement les mesures associées à la prise en charge de la <abbr data-tooltip="Bronchopneumopathie chronique obstructive">BPCO</abbr> (voir <a href="/pathologies/bpco" target="_blank" rel="noopener"> fiche</a>),</li><li>Instaurer une surveillance rapprochée.</li></ul></td></tr><tr><td style="background-color: #bef2d3; vertical-align: top; text-align: center; width: 634.333px;" colspan="6"><strong>Sortie d'hospitalisation</strong></td></tr><tr><td style="text-align: center; width: 140.49px;"><strong>Accompagnement du patient</strong></td><td style="vertical-align: top; width: 480.51px;" colspan="5"><ul><li>Éducation du patient (voir <a href="/pathologies/bpco" target="_blank" rel="noopener">fiche</a>),<ul><li>Déclenchement à la sortie d'hospitalisation.,</li></ul></li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center; width: 140.49px;"><strong>Réadaptation respiratoire</strong></td><td style="vertical-align: top; width: 480.51px;" colspan="5"><p>Dans les 90 jours suivant l'exacerbation :</p><ul><li><strong>En centre spécialisé</strong> si possible ou</li><li>Chez le kinésithérapeute (<a href="/ordonnances-types/exacerabtion-de-bpco-rehabilitation-respiratoire-kinesitherapie" target="_blank" rel="noopener">ordonnance</a>).</li></ul></td></tr><tr><td style="text-align: center; width: 140.49px;"><strong>Suivi</strong></td><td style="vertical-align: top; width: 480.51px;" colspan="5"><ul><li>Médecin traitant :<ul><li>Consultation dans les 7 jours suivant la sortie, puis</li><li>Consultation 2 mois après la sortie</li></ul></li><li>Pneumologue : consultation 2 mois après la sortie.</li></ul></td></tr></tbody></table>
Sources et recommandations
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